Neerukaudne resorptsioonianum ja arteriaalne aorto-mesenteriaalne pintsetid

Varicocele peamised sümptomid

Kahjuks ei ilmne haigus varases staadiumis. Sageli algab haigus puberteedi ajal peaaegu asümptomaatiliseks. Varicocele avastamine võib olla täiesti juhuslik: näiteks diagnostilise või rutiinse kontrolli käigus.

Siiski on reeglist erandeid. Kui te regulaarselt kogete valu munandites, peate koheselt konsulteerima arstiga. Need võivad olla nõrgad, kuid tõmbuvad veenide seintele avalduva vererõhu tõttu ja esinevad peamiselt püstises asendis või treeningu ajal.

Varicocele ravi

Kõige tõhusam varicocele ravi on operatsioon. Ja kui algstaadiumis on võimalik ilma operatsioonita teha, siis on vaja munandipiirkonna valu olemasolu, diagnoositud meeste viljatust ja esteetilisi defekte kapslite piirkonnas.

Kirurgilist ravi teostatakse sageli lastel ja noorukitel viljatuse ilmnemise ennetamisel varicocelega.

Praeguseks on teada ja edukalt kasutatud 4 tüüpi operatsioone varicocele jaoks:

Avatud operatsioon (vastavalt Ivanisevitšile)

Operatsiooni olemus on munandiveenide isoleeritud ligeerimine ülemise serva sisemise rõnga taseme kohal. Kirurg teeb sisselõike sääreluu piirkonnas ning seejärel pärast naha ja nahaaluse koe dissekteerimist kõõluse ja lihaskihi sisse. Operatsiooni viimane etapp: munandite veenide ligeerimine.

Marmari operatsioon minipöördusest

Selle kirurgilise sekkumise jaoks tehakse väike sisselõige välise kumerusrõnga (spermatossijuhtme väljumispunkt) projektsioonipiirkonnas 1 cm kaugusele peenise alusest. Pärast naha dissekteerimist ligeeris nahaaluskoe spermatosmee veenid. Ja vere väljavool munandist tulevikus toimub pindmiste veenide võrgustiku kaudu.

Endoskoopilist kirurgiat on paljude aastate jooksul edukalt kasutatud erinevate haiguste raviks. Varicocele'i ravis ei ole selle meetodi puhul vähem efektiivne.

Toiming viiakse läbi kolme läbimõõduga, igaüks 5 mm. Nabas tehakse üks punktsioon ja selle kaudu sisestatakse väike monitor, mis on ühendatud videomonitoriga. Sellel jälgib kirurg kirurgilise sekkumise kulgu ja näeb kõike, mis juhtub operatsioonipiirkonnas suurepärase valgustusega ja 6-10 korda.

Kahe teise torke kaudu sisestatakse miniatuursed klambrid ja käärid, mille kaudu vabaneb munandite arter ja veenid kõhukelme alt. Kirurg valib hoolikalt vaskulaarse kimpu kõik elemendid. Ja siis munandite veenides kehtestavad spetsiaalsed titaanklambrid või veenid on seotud kirurgilise lõngaga. Toiming ei ületa pool tundi.

Mikrosurgiline munandite revaskularisatsioon

Operatsiooni eesmärk on taastada normaalne vere voolamine munandist läbi munandiveeni. Ja operatsiooni ajal siirdatakse munandiveen epigastria veeni.

AORTO-MEZENTERIALNY "PINZET"

Aorto-mesenteric "pintsettide" skeem

1 - parempoolne neer, 2 - vasak neer, 3 - madalam vena cava, 4 - aort, 5 - vasak munandiveen, 6 - vasak ureter, 7 - parempoolne neeruarteri, 8 - ülemine mesenteriaalne arter, 9 - vasene neeru vein

Nagu näete ülaltoodud joonisel, koosneb "pintsetid" aordist (4) ja ülemine mesenteraalne arter paikneb selle suunas terava nurga all (8). Sellisel juhul saab vasaku neeruveeni (9), mis asub otse „kahvli” tsoonis, suruda, mis põhjustab vasaku neeru veenisurve suurenemist. Kuid ülemine mesenteriaalne arter on otseselt seotud soolestikuga, see praktiliselt "ripub". Sellepärast püsti asetsevad sooled, langevad, pingutavad arterit ja vasaku neeru veeni kokkusurumise jõud suureneb veelgi.

Vasaku neeruveeni kokkusurumine viib venoosse rõhu suurenemiseni proksimaalsetes veenides ja selle lisajõgedes, mis omakorda aitab kaasa nende veenilaiendi laienemise ja vere väljavoolu tagamise võimaluste kujunemisele. Tagajärgne venoosne väljavool läbi vasaku munandite või munasarja veeni.

Selle venoosse basseini märkimisväärne ülekoormus on munandite veenilaiendite põhjus vasakul ja seda iseloomustavad sellised kliinilised sümptomid nagu vasakpoolne varicocele, hematuuria koos ortostaatiliste koormustega ja valu nimmepiirkonnas vasakul.

Uuring viiakse läbi tühja kõhuga, valmistatakse kõhuõõne ultrahelina

Meeste tervis. Varicocele

Varicocele põhjused

Varicocele'i arengut selgitab asjaolu, et veenides esinevad ventiilid, mis peaksid vältima vere tagasivoolu, ei tööta või töötavad halvasti ning kui veenisurve suureneb (näiteks keha püstises asendis, füüsilise koormuse ajal), hakkab see edastama vastupidises suunas, järk-järgult venoosse laeva laienemine. Sel moel laiendatakse spermatosmee veeni.

Teine varicocele põhjus on eriline anatoomiline suhe neeruveeni ja ülemuse mesenterilise arteri vahel niinimetatud aorto-mesenteriliste "pintsettide" moodustumisega.

Aorto-mesenteric "pintsetid"

Aorto-mesenteric "pintsetid" on nende laevade interpositsioon, milles üks neist saab suruda teiste poolt. "Pintsetid" moodustavad aordi ja ülemuse mesenterilise arteri, mis ulatub sellest terava nurga all. Sel juhul saab vasaku neeru veeni, mis asub otse selle kahvli piirkonnas, kinnitada, mis põhjustab selles rõhu suurenemist.

Peab meeles pidama, et peaaegu kogu soolestik on ülemise mesenteriaalse arteriga "peatatud". Kui inimene seisab, nihkub sool raskusjõu toimel alla ja pingutab arterit. Selle tulemusena suureneb vasaku neeru veeni kokkusurumise jõud.

Reeglina on varicocele ainult ühel küljel - vasakul. See on tingitud munandite veenide erinevatest infiltratsioonidest paremal ja vasakul: paremal, voolab munandiveen vasakpoolses veenivoolus vasakusse vena cava alamasse. Kahepoolne varikotsell esineb 20% juhtudest ja parempoolne - ainult 2% juhtudest.

Meeste viljatus kui varicocele komplikatsioon

Patsiendi elu ei ohusta iseseisva spermatosoidi veenilaiendid ja te võite kogu oma elu ohutult elada ilma suurt muret tekitamata. Probleemiks võib olla selle haiguse peamine tüsistus - meeste viljatus ja valulik sümptom.

Seemnete suurenenud temperatuuri tagajärjed

On teada, et vedelik on peaaegu kokkusurumatu, seega edastatakse vererõhu tekitatud rõhk kõigis suundades. Järk-järgult, suurenenud rõhu all, hakkavad veenid suurenema, venitades. Sõltuvalt veenide seinte tugevusest ja venoosse rõhu suurusest võib selline venitamine erinevates inimestes ulatuda erinevatesse kraadidesse. Venoosne võrgustik munandite ümber muutub üha enam ja rasketel juhtudel on see nagu veeni laeva käsnasse. See toob kaasa asjaolu, et kapsli termostaatiline funktsioon on kadunud ja munand peatab jahutuse. Järelikult ei ole sperma tootmiseks vajalik madal temperatuur enam olemas ning normaalne spermatogenees pärsitakse. Seetõttu on varicocele üks meeste viljatuse peamisi tegureid.

Refluks, hüpoksia ja vabad radikaalid

Varicocelega viljatuse tegurid, lisaks munandite temperatuuri tõstmisele kehatemperatuurini, on: bioloogiliselt aktiivsete ainete tagasivoolu neerudest ja neerupealistest kuni munanditeni; munandite hüpoksia (isheemia); vabade radikaalide kogunemine munandikudes, mis neid kahjustavad.

Varicocele ilmingud

Enamikul juhtudel algab haigus puberteedieas. Varicocele ei pruugi mingil viisil ilmneda ja diagnoos tehakse juhuslikult - sagedamini meditsiiniliste uuringute käigus.

Mõnikord tundub haigus end valu pärast munandites. Need valud on tavaliselt nõrgad, rebivad või tõmbuvad. Need on põhjustatud vererõhust veenipõimiku seinale ja esinevad püstises asendis või treeningu ajal, kui veenisurve on suurem.

Ravi

Ravi varicocele'iga on ainult kirurgiline. Näidustused operatsiooniks on viljatus (vähendades sperma kogust, kvaliteeti ja liikuvust), munandite valu, samuti esteetiline defekt kapslites.

Operatsioonil on kaks põhimõtteliselt erinevat lähenemisviisi. Esimene hõlmab obstruktiivseid meetodeid, mis katkestavad venoosse verevoolu (Ivanissevitš, Marmara, laparoskoopiline kirurgia), mis füüsiliselt kõrvaldavad varicocele, kuid ei paranda venoosset verevoolu. Teine lähenemine on mitte-obstruktiivsed meetodid, mis normaliseerivad vere venoosse väljavoolu munandist - mikrokirurgilistest venoossetest anastomoosidest (munandite veenide ümberlülitamine kõhu sügavatesse veenidesse, kus venoosne väljavool ei ole häiritud). Viimased on eelistatumad ja füsioloogiliselt usaldusväärsed, eriti noortel meestel.

Mihhail SOKOLSHCHIK,
Dr mesi teadused,
Mikrokirurgia ja androloogia kliinilise keskuse direktor

Vaskulaarse anatoomia kliinilised aspektid varicocele'iga patsientidel (loeng)

Käesolev dokument põhineb meie raportil „Vaskulaarse anatoomia kliinilised aspektid varikotseeliga patsientidel” Moskva Uroloogiaühingu 1120. kohtumisel 11. – 24. Mail 2015 Moskvas, mis on pühendatud küsimusele „Varicocele - ravida või mitte ravida?”. Ameerika Uroloogia Assotsiatsiooni, Ameerika Reproduktiivmeditsiini Ühingu ja Euroopa Uroloogiaühingu soovituste kokkuvõtteks võib varikokli kirurgilise ravi näidustust pidada kliiniliselt avastatavaks varicoceleks koos patospermia või noorukite arenguliste (hüpotroofia) munanditega. Praeguseks on varicocele teadmistele iseloomulik vastuoluliste andmete olemasolu ja ühtse seisukoha puudumine selle haiguse määratlemise, epidemioloogia, etioloogia, patogeneesi, diagnoosi, klassifikatsiooni ja ravi kohta.

VARICOCELE MÄÄRAMINE

Esimest korda kirjeldas iidne kreeka arst Hippokrates varicocele (460 eKr - 356 eKr). Sellest ajast peale on paljud püüdnud seda haigust tuvastada. Praegu on klassikaline argentiinne operatsiooni professor 0. Ivanissevitš. Pärast seda, kui analüüsiti oma ravimeetodit 4470 patsiendil 42 aasta jooksul, määras ta varikotsüüli anatoomiliseks ja kliiniliseks sündroomiks. Anatoomiliselt iseloomustab seda veenilaiendid vatsakapslis ja kliiniliselt - venoosse refluksiga [1]. Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis ICD-10 (versioon 2016) on varcocelel kood - I86.1 (Scrotal varices) [2].

EPIDEMIOLOOGIA VARICOCELE

Andmed varicocele levimuse kohta on üksteisest oluliselt erinevad. T.B. Hargreave et al., D. Pfeiffer et al. 11% juhtudest leidis täiskasvanud meestel varicocele [3, 4]. A.A. Kapto analüüsis 10 aastat (1996–2006) Moskva idapoolse halduspiirkonna polikliiniku nr 132 uroloogi kabinetti. Kliiniliselt väljendunud varicocele tuvastati 323 patsiendil 1427 mehest, kes algselt viitasid uroloogile, s.t. 22,6% juhtudest [5]. Kuid vähesed teadlased, kes osalesid varicocele diagnoosimisel vanematel meestel. M.V. Koryakin et al. eakate (50–79-aastased) seas avastati varikotseleid 77,3% juhtudest [6]. B.K. Canales et al. teatas varicocele levimusest meestel keskmiselt 60,7 aasta vanuses 42% juhtudest [7]. Kõige huvitavam on U. Levinger jt töö, kes näitas, et varicocele levimus täiskasvanud meestel on seotud vanusega. Nad uurisid varicocele levimust 504 tervel mehel, kes olid üle 30 aasta vanad. Varicocele avastati 34,7% juhtudest. Varicocele esinemissagedus oli 30–39-aastastel meestel 18%, 40–49-aastastel 24%, 50–59-aastastel 33%, 60–69-aastastel 42%, 7079-aastastel 53% ja 75% 80-89-aastaselt. Seega suureneb varikotsüütide esinemissagedus iga eluaasta jooksul umbes 10% ja jõuab 80% -ni 75% -ni (joonis 1) [8].

Joonis fig. 1. Varicocele avastamise sagedus üle 30-aastastel meestel [8]

Andmed kahepoolsete varikotsüütide leviku kohta on vastuolulised. A. Okuyama et al. kahepoolne varikotsell avastati 16,6% juhtudest [9], A. Ledda - 34% juhtudest [10], M.R. Abdulmaabud et al. - 38,6% juhtudest [11], Z.A. Kadyrov - 36% juhtudest [12]. Analüüsiks kasutati varicocele diagnoosimiseks Y. Gati jt teoseid, kes kasutasid kontrolli, kontaktkeraalset termograafiat, Doppleri sonograafiat ja venograafiat. 2003. aastal tuvastasid nad 28 noorukit käsitleva uuringu käigus 2004. aastal 21 (87,5%) patsiendil [13] kahepoolse varikotsüüdi uuringus 214 viljatut meest - 155 (79,5%) [14] ja 2004. aastal 206 patsiendil (80,8% juhtudest) uuriti varikokleega 286 viljatut meest (15). Sellise kahepoolse varicocele avastamise kõrge sageduse põhjuseks oli mitte ainult munandikeste uurimine ja ultraheliuuring, vaid ka kontaktid kroonilise termograafia ja venograafiaga.

ETIOLOOGIA JA PATHOGENESIS VARICOCELE

Kaasaegsed tõendid näitavad, et varicocele ei ole iseseisev haigus, vaid on üks täiesti erinevate patoloogiliste seisundite ilmingutest. Idiopaatiline varicocele areneb munandiveenide klapiseadme kaasasündinud maksejõuetuse tõttu. Varicocele areneb patsientidel, kellel ei esine venoosse rõhu gradienti vähemalt 10% juhtudest, mis on seletatav vasaku munandiveeni kaasasündinud alaväärsusega [16]. Enamasti on see kaasasündinud sidekoe düsplaasia ilming [17]. Sümptomaatilist hüpertensiivset varicocele kirjeldas esmalt Vene kirurg V.G. Tsege-von Manteuffel (Werner Zoege von Manteuffel) 1896. aastal [12]. See varikookel tekib ja see on tingitud munandiveeni mehaanilisest kokkusurumisest inguinaalse kanali sisu (küünarliigese) või spermatilise nööri (funiculus, lipoma) elementidega [18]. Kuid kõige sagedasem hüpertensiivne varicocele on ülemise (pähklipurja sündroom, posteriori rähnirünnaku sündroom) arteriovenoossed konfliktid ja madalamad tasemed (mai-Thurneri sündroom).

NUTCRACKER SYNDROME

Anatoomik L.C.B. Grant kirjeldas esmalt vasaku neeru veenide ülemiste mesenteriaalsete arterite kokkusurumist [19]. A. de Schepper kirjeldas aorto-mesenteric kompressiooniga seotud hematuuriat ja nimetas seda “pähklipurustaja fenomeniks” (joonis 2) [20].

Joonis fig. 2. Arteriovenoosne konflikt „Pähklipureja sündroom”

Vasaku renaalse veeni sündroomi aorto-mesenteriaalne kokkusurumine on labiilse neerupuudulikkuse ja vasaku munandiveeni ventiilide sekundaarse dekompensatsiooni põhjuseks. Inglise keele kirjanduses tuntakse seda „pähklipureja sündroomina” - pähkli sündroomina ja vene keeles nimetatakse seda arteriaalseks aorto-mesenteriaalseks pintsetiks. Teadaolevad kaks kõige tavalisemat varianti vasaku neeru veeni kokkusurumisest pähklipureja sündroomi korral: 1) ülemäärane mesenteriaalne arter tühjeneb aordist ja 2) ülemiste mesenteriaalsete arterite väljalaskmine aordist ägeda nurga all (keha asteense või dolhomorfse struktuuriga) (joonis 3).

Joonis fig. 3. Arteriaalsed aorto-mesenteriaalsed pintsetid. Kaks võimalust vasaku neeru veeni kokkusurumiseks: 1. aordi keskmisest parenteraalsest arterist tingitud väike väljavool 2. kõrgema mesenteraalse arteri eraldamine aordist ägeda nurga all

POSTERIOR NUTCRACKER SYNDROME

Termin „tagumik pähklipureja fenomen” viitab hüpertensioonile retroaortilise vasaku neeru veenis, mis on tingitud aordi ja lülisamba tihendamisest [21]. See patoloogia esineb 1,7% - 3,7% juhtudest [22, 23]. Praegu on nelja tüüpi retroaortiline vasene neeru veen: I tüüp - horisontaalne; tüüp II - kaldus, voolab madalama vena cava suunas L4-5 tasemel; III tüüp on rõngakujuline ja IV tüüp on anastomoosne vasakpoolse silikaalse veeniga (joonis 4) [24].

Joonis fig. 4. Pähklipähklite tagumine sündroom. Rinnakesta vasaku neeru veeni tüübid: 1 - horisontaalne; 2 kaldu, voolab madalama vena cava poole L4-5 tasemel; 3 - rõngakujuline; 4 Anastomoosimine vasaku tavalise silma veeniga. [24].

Võib-olla SYNDROME

R. Virchow [cit. 25], J.P. McMurrich, W.E. Ehrich ja E.B. Krumbhaar, R. May ja J. Thurner, F.B. Cockett ja M.L. Thomas [26-29]. Ingliskeelses kirjanduses nimetatakse parema ühise kopsuarteri kokkusurumine vasakpoolse silikaalse veeniga sagedamini May-thurneri sündroomiks (joonis 5) [28].

Joonis fig. 5. Mai-Thurneri sündroom

Statistika kohaselt on kuni 16–20% kogu täiskasvanud elanikkonnast asümptomaatiline vasakpoolse luuõõne kompressioon [30]. May-Thurneri sündroomi loomulik kulg on eileofemoraalse tromboosi - Cocketti sündroomi [29] arengu eeltingimus. Mai-Thurneri sündroom on vaagna elundite kroonilise venoosse paljususe ja varikotsüütide tüübi põhjuseks (joonis 6).

Joonis fig. 6. Ileosperma tüüpi varicocele mai-Thurneri sündroomis

VARICOCELI HEMODYNAMILINE KLASSIFIKATSIOON

B.L. Rohkem kui 500 patsiendi proovis kirjeldas Coolsaet kolme varikokleeli hemodünaamilist tüüpi: 1. tüüpi - neeruveenist tagasivoolu südameveeni; Tüüp 2 - tagasivool silikaveenist munandiveeni; Tüüp 3 - kahe esimese tüübi kombinatsioon (joonis 7) [31].

Joonis fig. 7. Varikotsüüli hemodünaamilised liigid: 1 - renospermatic, 2 - ileospermatic ja 3 - segatüüp [31]

O.B. Zhukov et al. 2013. aastal, pärast 110 varicocele'iga patsiendi uurimist, leiti, et renospermaatiline (tüüp I) leiti 81%, ileospermaatiline (tüüp II) 11% ja segatud (tüüp III) 8% juhtudest [32]. E. B. sõnul Mazo et al. ileotestikulyarny venoosse refluksiga (2 ja 3 hemodünaamiline tüüp) esineb 20,3% juhtudest varikotsüüniga täiskasvanud meestel ja 60% juhtudest korduva varicocele'ga patsientidel [33].

Kokkuvõtvalt kirjandusandmetest ja arterio-veenide konfliktide olemasolust või puudumisest lähtudes pakume varicocele enda klassifikatsiooni (tabel 1).

Tabel 1. Varikotsüüli klassifikatsioon. Kapto A.A. (2016)

Vaskulaarse anatoomia põhjal võib varicocele mõjutada: 1) munandikeha organeid; 2) vasaku neeru ja vasaku neerupealise (kuna selle keskne veen ilma ventiilideta voolab vasakusse neeru veeni); 3) vaagnaelundid ja eesnäärmevähk (kuna vasaku vasaku veeni veen on alates munandist ja selle lisandist, voolab eesnäärme venoosse plexusesse).

VARICOCELi KASUTATAVATE ORGAANIDE TINGIMUS

Varicocele patoloogilisi toimeid munandile on hästi uuritud ja selle hüpotroofia noorukitel on üks kirurgilise ravi näitajaid. Siiski, lisaks munandite alatoitumisele, on sageli veel üks munanditõve patoloogia. 2014. aastal Kapto A.A. Mees Reproduktsiooni Spetsialistide Liiga teaduskonverentsil tutvustas Moskva "Põhiõigus ja praktiline androloogia" tööd "Operatiivne juurdepääs Weslingi kaudu". Ta analüüsis 132 patsienti, kes tegutsesid aastatel 2010–2014 vanuses 19 kuni 83 aastat (keskmiselt 35,9), kes näitasid, et 92 patsiendil (69,7% juhtudest) kombineeriti varicocele'd teiste munanditõvega ja See nõudis samaaegset tegevust. Avastati varikotsüüli kombinatsioon järgmise patoloogiaga: epididümmi tsüst, spermatokleel, hüdrokleel, adhesioonid munandites ja epididümmis, Morgagni hydatid, munandite sisemembraani ja spermatilise nööri lipoomide segud [34].

VASIKE RENAALSETE HÜPERTENSIOONI VASAKEELU JA VASTAVUSE KORRAL

J. Mac Leod näitas, et vasiko neerude ja neerupealiste metaboliidid ja sekretsiooniproduktid on üks tegureid, mis kahjustavad spermatogeneesi varicocelel [35]. 1990. aastal, Mazo E.B. et al. kirjeldas neerupealiste ja munandite funktsionaalset suhet viljatuse patogeneesis vasakpoolse varikotseeliga patsientidel. Selle kontseptsiooni kohaselt tekib venoosse neerupuudulikkusega vererõhu tõttu vasaku neerupealise keskmisest veenist viimase kortikaalses veres steroidhormoonide (kortisooli ja progesterooni) hüperproduktsioon, millel on antiandrogeenne ja antispermatogeenne toime. Venoosse neerupuudulikkuse (normaalse verevoolu taastamine) labiilsus määrab, et need üldised vereringesse sattuvad hormoonid inhibeerivad mõlemas munandis spermatogeneesi [36]. E.B. Mazo ja M.V. Koryakin otsustas, et kortisooli perifeerse vere taseme tõus põhjustab teratosoospermiat (ebanormaalset peastruktuuri) ja progesterooni astenosoospermia suhtes [37]. 1994. aastal A.A. 127 varicocele'iga patsiendi kirurgilise ravi ajal näitas Kapto, et 77,3% juhtudest kombineeriti normosteroidemiat normosoospermia ja viljakusega ning neerupealiste hüpersterideemia 97,1% juhtudest kombineeriti patospermia ja viljatusega. Samal ajal põhjustas hüperprogesteroonemia motoorika vähenemist ja hüperkortisoleemia põhjustas ejakulatsioonis morfoloogiliselt normaalsete spermatosoidide kontsentratsioonide ja sisalduse vähenemist [38]. Venoosse neerupuudulikkuse suurenemine pärast sisemise munandiveeni ületamist toob kaasa reno-portaalveeni anastomoosi tekke ja steroididega küllastunud vere portalisatsiooni vasaku neerupealise poolt, maksas need steroidid (kortisool, progesteroon) metaboliseeruvad. Neerupuudulikkuse ja kirjandusanalüüsi viljatuse ja varicocele röntgenkirurgilise ravi isiklik kogemus võimaldas meil tuvastada kaks võimalust reno-portaalveeni anastomoosi moodustamiseks neerupuudulikkuses: 1) anastomoos v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra ja v. suprarenalis sinistra, mida kirjeldavad A.N. Maksimenkov [39], 2) anastomoos v. testicularis sinistra ja v. mesenterica inferior, mida kirjeldab VN Peen (joonis 8) [40].

Kui vasaku neeru veenisurve suurenemine ei põhjusta reno-portaalveeni anastomoosi teket, siis liigne kogus steroidseid anti-androgeene, mis satuvad üldisse vereringesse, põhjustab veelgi suurema spermatogeneesi pärssimise. See selgitab asjaolu, et mõnel juhul viib varikotselektoomia patsiendi viljastamiseni ja teistes - prospermia ja viljatuse tekkimisele või suurenemisele.

Joonis fig. 8. Reno-portaalveeni anastomoosid. 1 anastomoos v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra ja v. suprarenalis sinistra [39]; 2 anastomoos v. testicularis sinistra ja v. mesenterica madalam [40].

PROSTATE JA VARICOCELI PULMASI TINGIMUS

Meeste väikese vaagna venoosse paljunemise sündroom on veidi uuritud haigus. Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis ICD-10 (versioon 2016) on vaagna varikooshaiguse kood I86.2 (vaagna varices) [41]. Seda koodi kasutatakse peamiselt günekoloogilises praktikas. Uroloogide ja androloogide lähim sisu on kood N42.1 (eesnäärme ülekoormus ja verejooks) [42].

Hüpotees vaagna elundite venoosse paljususe rolli kohta erinevate haiguste teket väljendas juba 1895. aastal saksa uroloog K. Posner oma monograafias „Kuseteede diagnoosimine” vene keelde [43]. V.V. Yakovenko märkas kõigepealt seoseid eesnäärme ja vaagna elundite varicocele ja venoosse hulkade vahel. Tema hinnangul on spermatosmendi laienemine patoloogiline protsess, mis on tingitud urogenitaalse plexuse venoossest ummikust [44]. 1991, E. B. Mazo et al. leidis, et varikotsüüli 2. – 3. staadiumis patsientidel täheldati 26,5% juhtudest eesnäärme põletikulise haiguse sümptomeid [45]. A.A. Kapto uuris kroonilise prostatiidiga seotud haiguste levikut 940 patsiendil vanuses 17–94 aastat (keskmine vanus 52 aastat). Analüüs näitas, et varikokleele leiti 124 (13,2%), oriidi - 11-s (1,2%), uretriidi - 28-s (3%) ja epidemiidis (22% (2,3%) prostatiidiga (riis) 9) [46].

Joonis fig. 9. Kroonilise prostatiidiga seotud haiguste levimus [46]

H. Sakamoto ja Y. Ogawa uurisid varicocele ja eesnäärme venoosse plexuse suhet 209 mehel, kes olid keskmiselt 35,3 aastat. Krootilise doppleri echograafia andmetel ei olnud 68 meest varikotsüüli, 94 meest oli ühepoolne varicocele ja 47 olid kahepoolsed varikotsellid. Antegradeeruva verevarustuse keskmine läbimõõt, piik ja kiirus eesnäärme venoosse pluusis olid suuremad kahepoolse varikotselliga meestel ja madalamad ühepoolse varicocele'ga patsientidel ja nendel, kellel ei ilmnenud varicocele. Ühepoolse varicocelega meestel oli antegradeeruva verevoolu keskmine kõrgem kiirus suurem kui varikotsüüteta. Kõigil meestel korreleerus eesnäärme venoosse plexuse läbimõõt positiivselt parempoolse ja vasakpoolse losiformse plexuse diameetriga. Seega leiti, et varicocele, eriti kahepoolne, võib olla seotud eesnäärme venoosse paljususega [47].

Z.I. Chanakanov uuris 193 patsienti vanuses 11–18 aastat. Neist 107 oli ühepoolne varicocele ja 86 olid terved (võrdlusrühm). Prostatopaatiate esinemissagedus varikokleeliga lastel oli ehhograafia järgi 66%. Nendest kontrolliti kroonilist abaktiivset prostatiiti 72% ja bakteriaalset prostatiiti 28% juhtudest [48]. Seega märkisid paljud autorid varicocele ja prostatiidi vahelist tihedat statistilist seost.

Selliste erinevate haiguste, nagu varicocele ja prostatiit, vahelise seose mõistmise võti on munandite veresoonte anatoomia ja selle lisandi uurimine. F.G.J. uuris vatsakeste arterite veresoonte anatoomiaid. Henle [49], A. Jarisch [50], I.N. Matochkin [51], I.G. Kopeikin [52-54], A.I. Lesin [55], Darnis Kanda [56], I.K. Romashkina [57]. Nende uuringute tulemusena tuvastatakse arteriaalne anastomootiline sõlme, mis on moodustatud munasarjaarteri poolt, spermatilise nööri arteri ja lihase arterit, mis teeb munandit. Ja ainult individuaalsetes töödes täheldatakse sama seost munandite kolme veeni ja selle lisandi vahel. V.V. Kim ja V.G. Kazimirov märkis kolme vere väljavoolamise viisi munandist: 1 - läbi munandiveeni, 2 - läbi lihase, mis tõstab munandit, ja 3 - spermatilise nööri veenide kaudu, mis anastomoseeruvad omavahel [58]. Analoogiliselt munandite arteritega ja selle lisandiga soovitame määratleda anatoomilise seose munandiveeni, munandite lihaste veeni ja vas deferens'i veeni vahel kui "munandite ja selle lisandi veeniline anastomootiline sõlm" (joonis 10).

Joonis fig. 10. munandite venoosne anastoomiline sõlme ja selle liide. Kapto A.A. (2016)

Venoosse väljavoolu variantide analüüs tervises ja arteriovenoossete konfliktide erinevates variantides, mis tugines munandite ja selle lisandi veenilise anastoomilise sõlme kontseptsioonil, võimaldas meil teha järgmist tähelepanekut. Varicocele kõigis variantides suureneb venoosne väljavool munandist ja selle lisandist veenide veenides eesnäärme venoosse plexusesse (joonis 11).

Joonis fig. 11. Venoosne väljavool munandist erinevate hemodünaamiliste varikotsüüli tüüpidega. Kapto A.A. (2016)

2006. aastal A.A. Kõigepealt tutvustas Kapto termin „reno-vaagna venoosne anastomoos”, et kirjeldada veenivere ümberjaotamise protsessi vasakpoolse veenipiirkonna arteriaalsetes aorto-mesenteriaalsetes pintsettides vasakpoolse varikotseeliga patsientidel (v. Testicularis interna sinistra, v. I. V. Testus i. V. Ientus. V. Ientus. V. Ientus. sinistra et v. cremasterica sinistra) venoosse basseini v. pudenda interna ja plexus venosus prostaticus. See võimaldas meil defineerida varicocele kui kroonilise prostatiidi arengu ja kordumise hemodünaamilist eeldust (joonis 12) [59-61].

Joonis fig. 12. Reno-vaagna venoosne anastomoos [5961]

Selle probleemi edasine uurimine võimaldas meil kindlaks teha, et anatoomiline vaskulaarne seos kelmuse organite ja vaagnaelundite vahel viiakse läbi kahel viisil: 1) läbi sisemise liljaveeni, 2) läbi vas deferens'i veeni. Meie arvates viitab see võimalusele „skropoelvoosse venoosse anastomoosi” teket varikotsüüli korral: 1) varem kirjeldatud „Reno-vaagna” (vasaku neeru veeni läbi vasakpoolse munandiveeni ja munandite venoosse anastomootilise sõlme ja spermatosoidi veenipiirkonna eesnäärme). [59], 2) „ileo-vaagna” (vasaku ühise silma veeni, lihaseveeni, munandite ja munandite venoosse anastomootilise sõlme ja mädaniku veenipiirkonna eesnäärme külge).

Eesnäärme TRUS ajal jälgitakse eesnäärme varikoosi ja venoosse hulku suhet. 2015. aasta aprillist kuni 2016. aasta märtsini teostasime TRUS-i 154 patsiendil, kellel oli varicocele. Kõigil juhtudel täheldati varaprotsaadi plexuse veenilaiendid ilmutatud varikotsüüdi küljel. 45% juhtudest esinesid eesnäärme kohalikud muutused hüpoi hüperhogenogeensuse, fibroosi ja kaltsifikatsiooni fookusena ilmutatud veenilaiendite küljel (joonis 13).

Joonis fig. 13. eesnäärme TRUS vasakpoolse varikotsüüli (ülemine) ja kahepoolse varicocele (alumine) patsientidel. Paraprostataalse veenipõimiku veenilaiendid on täheldatud varicocele lokaliseerimise küljel.

A.I. Neymark et al. nad tegid ettepaneku kahest tüübist koosneva varicocele isoleerimiseks: 1) isoleeritud varicocele, kellel on minimaalsed hemodünaamilised häired õiges munandites, ilma eesnäärme kaasamiseta patoloogilisse protsessi ja 2) varicocele koos vaagnapõhjaga, samal ajal kui häired mõjutavad mitte ainult vasakut munandit, vaid ka kontratsateraalset munandit ja eesnääret nääre [62]. N.G. Osipov et al. esitlesid varicocele'iga patsientide flebogramme, mis näitavad, et veresoonte veenid venivad tsüstilise plexuse veenidesse [63].

Huvitavad andmed eesnäärme seisundi muutuse kohta pärast venoosse hulkade kõrvaldamist varikotsüüdi kirurgilise ravi tõttu. Y. Gat et al. analüüsiti 28 ja healoomulise eesnäärme hüperplaasiaga (vähemalt 2-aastase kaebusega) patsiendi uuringu ja ravi tulemusi 41–77-aastase kahepoolse varikookse taustal. Nad näitasid, et sisemise munandiveeni vererõhuga 6,0 mm Hg. Art., Ventiilid toimivad rahuldavalt ja varikotseleid ei ole. Kui vererõhu suurenemine sisemise munandiveenis on 31,5 mm Hg. Art. areneb varicocele ja venoosne väljavool munandist tekib vas-deferenide veenides eesnäärmesse. Uviformse plexuse 10-sekundilise viivitusega retrograafilises flebograafias on eesnäärme perikapsulaarne piirkond kontrastitud. Seega, venoosse vererõhu suurenemisel munandite veenis, viidi veri otse eesnäärmesse, kus venoosne rõhk oli madalam. Keskmine testosterooni üldkontsentratsioon sisemise munandiveeni alumises osas oli 2084,0 nmol / l, võrreldes 21,33 nmol / l plasmaga, ja vaba testosterooniga - 3,632,0 nmol / l, võrreldes vastavalt 27,33 nmol / l-ga. On teada, et eesnäärmeks on androgeenist sõltuv eksokriinne nääre ja testosteroon viib rakkude proliferatsiooni ja eesnäärme hüperplaasia tekkeni. Y. Gat et al. esimest korda pakkusid nad ette dekompenseeritud spermatoorse veenide ummistumise, et vähendada eesnäärme venoosse plexuse suurenenud hüdrostaatilist rõhku ja takistada androgeenirikka veri tagasivoolu munanditest. 6 kuud pärast perkutaanset superselektiivset venograafiat ja skleroteraapiat kogu siseõõne veeni võrgustikus, kaasa arvatud sellega seotud venoossed šuntsid ja retroperitoneaalsed tagatised, eesnäärme mahu vähenemine 56 ± 4,12 kuni 36,93 ± 3,10 cu. mm ja nturtuuri vähenemine 3,56 ± 0,63 kuni 0,96 ± 0,14 korda (joonis 14) [64].

Joonis fig. 14. Suurema rõhu mõju sisemise munandiveeni veenireservuaarile reproduktiivsüsteemis [64]

Kasutades seda tehnikat, Y. Gat et al. 2009. aastal pakkusid nad eesnäärmevähi raviks super-selektiivset intraprostaatilist androgeeni puudust [65].

Yu.A. Kravtsov et al. viis läbi randomiseeritud uuringu kahel patsiendirühmal: varikokleeliga (n = 35) ja küünalde ja munandikihaga (n = 31). Varicocelega patsientidel oli ulnaravi veenis testosterooni keskmine kontsentratsioon veres 12,994 ± 0,110 ng / ml, võrreldes vereplasma 1445,769 ± 119,175 ng / ml kontsentratsiooniga veres (kontsentratsiooni suurenemise kiirus oli 163 989 ± 16 919 korda). Herniaga ja munandite dropsiaga patsientidel oli keskmine testosterooni üldkontsentratsioon veres rakusisesest veenist 15,444 ± 0,939 ng / ml võrreldes vane plexuse kontsentratsiooniga veres 502,346 ± 62,539 ng / ml (kontsentratsiooni suurenemine oli 33,938 ± 3,622 korda). Autorid jõudsid järeldusele, et venoosse vere stagnatsioon pterygiumis ja suguhormoonide taseme tõus põhjustab varicocele arengu esimesel etapil hormoonist sõltuva flebopaatia seisundi, mis sooritab suguhormoonide taseme stabiliseerumise ja vähenemise. Sidekoe düsplaasiaga patsientidel siseneb flebopaatia venoosse seina pöördumatute muutuste staadiumisse, mis viitab venoosse plexuse luumeni olulisele ja püsivale laienemisele, mis nõuab kirurgilist sekkumist [66].

2014. aastal A.A. Kapto meessoost paljundusspetsialistide Liidu teaduskonverentsil "Põhiõigus ja praktiline androloogia" Moskvas tutvustas tööd "Varikotsüüli ja prostatiidi vaheline patogeneetiline suhe", milles 114 nakkusliku prostatiidiga pyospermiaga patsienti esitlesid varicocele kirurgilise ravi tulemused [67]. Leukotsüütide keskmine arv ejakulatsioonis enne operatsiooni oli 5,4 miljonit / ml. 3 kuud pärast operatsiooni ilma prostatiidi ravita - 1,2 miljonit / ml ja pärast 6 kuud - 0,5 miljonit / ml. Ravi mõiste seisnes selles, et pärast eesnäärme venoosset ummikut kõrvaldati pärast operatsiooni, keha kompenseeriti iseenesest ja ilma antibakteriaalse või muul viisil, mis vastas eesnäärme põletikulisele protsessile (joonis 15).

Joonis fig. 15. Leukotsüütide keskmine arv ejakulatsioonis (miljonites / ml) nakkusliku prostatiidi ja varikotsüütiga patsientidel enne ja pärast varikotselektoomia ilma prostatiidi ravita [67]

Kliiniline juhtum. Patsient D., vanus 31 aastat. Kaebused: valu perineumis, kõhu all. Haiguse anamnees: 2001 Ivanissevichi operatsioon jäi. Operatsioonijärgsel perioodil tekkis vasakpoolsemalt väljendunud kahepoolne varicocele. Korduv ravitakse kroonilise prostatiidi ja epididümiidi raviks vasakul. Fertileen On lapsi. Diagnoos: korduv kahepoolne varicocele, krooniline kalkulaarne prostatiit, krooniline vaagnavalu sündroom. 11/07/2014 kirurgia - samaaegne kahepoolne varikotselektoomia, vasakpoolse munandiku epideümmi tsüsti ekstsisioon, munandite membraanide plastilisus vastavalt Winkelmannile Weslingi liini keskmisest kriitilisest ligipääsust. Üks aasta pärast operatsiooni täheldati vaagna elundite venoosse hulkade kadumist ja valu sündroomi ilma prostatiidi ravita (joonis 16). Saadud andmed võivad olla aluseks prostatiidi ja varicocelega patsientide juhtimise taktika ümbermõtestamiseks.

Joonis fig. 16. Patsiendi D. eesnäärme TRUS. 1) eesnäärme veenilaiendid V = 28,64 cm3 (07/03/2014), 2) eesnäärme variante ei esine, V = 14,2 cm3 (11.11.2015) pärast samaaegset kahepoolset varikocelectomiat (11.11.2014). Seksuaalse abstinensuse kestus eesnäärme TRUST ajal oli mõlemal juhul sama ja 3 päeva

JÄRELDUS

Traditsiooniliselt seostatakse varicocele ipsilateraalse munandite nõrgenenud arenguga, valu ja ebamugavustunde sümptomitega, meeste subfertiilsusega ja hüpogonadismiga [68]. Siiski ei võeta arvesse vasaku neerupealise rolli prospermia ja viljakuse postoperatiivse taastamise arengus. Varicocele'ga patsientidel ei hinnata eesnäärme seisundit ja paraprostataalse veenipõimiku veeni. Arvesse ei võeta, et varikoklielt tingitud prostatiidi konservatiivse ravi efektiivsus kroonilise venoosse paljususe taustal on küsitav. Ülaltoodud andmeid kokku võttes on soovitav eristada kahte sõltumatut paralleelset stsenaariumi arteriovenoossete konfliktide varikotsüütide komplikatsioonide tekkeks: 1) munandite hüpotroofia, prospermia ja hüpogonadism; 2) kroonilise venoosse hulkade (prostatopaatia, valu sündroom, düsuuria, kopulatsiooni funktsiooni halvenemine, hemorroidid) põhjustatud vaagna sümptomid. Sellest järeldub, et varikotsüülihaigete ja kirurgilise ravi näidustuste standardid ei vasta praegusele arusaamale, mistõttu on vaja täiendavaid uuringuid ja läbivaatamist.

KIRJELDUS

1. Ivanissevitš O. Vasakpoolne varicocele tagasivoolu tõttu. Kogemus 4470 operatiivjuhtumiga neljakümne kahe aasta jooksul. J IntColl Surg 1960; 34 (12): 742-755.

3. Hargreave TB. Varicocele. In: Hargreave TB (ed). Meeste viljatus. Berliin: Springer-Verlag, 1994.

4. Pfeiffer D, Berger J, Schoop C, Tauber R. Doppleripõhine uuring Saksa laste ja noorukite kohta. Andrologia 2006, 38 (1): 13–19.

5. Kapto A.A. Prostatiidi koht teiste haiguste hulgas. Teine Vene Vene Konverents "Meeste tervis". M., 2006. - lk 58–59.

6. Koryakin, MV, Zubarev, A.R., Akopyan, A.C. Varikokel vanematel meestel: esinemissagedus, tagajärjed, eesnäärme healoomulise suurenemise oht. Androloogia ja suguelundite kirurgia 2001 (3): 85-86.

7. Canales BK, Zapzalka DM, Ercole CJ, Carey P, Haus E, Aeppli D, et al. Varikokleede levimus ja toime eakatel patsientidel. Uroloogia 2005; 66 (3): 627-631.

8. Levinger U, Gornish M, Gat Y, Bachar GN. Kas varicocele levimus suureneb koos vanusega? Andrologia 2007, 39 (3): 77-80.

9. Okuyama A, Fujisue H, Matsui T, Doi Y, Takeyama M, Nakamura M, et al. Meeste kirurgiline remont kontrollitud uuringuks. Eur Urol 1988, 14 (4): 298-300.

10. Ledda A. Vaskulaarne androloogia. Springer. 1996.149 lk.

11. Abdulmaaboud MR1, Shokeir AA, Farage Y, Abd El-Rahman A, El-Rakhawy MM, Mutabagani H. Varicocele ravi: võrdlusuuring tavapärase avatud operatsiooni, perkutaanse retrograde skleroteraapia ja laparoskoopia kohta. Uroloogia 1998; 52 (2): 294-300.

12. Kadyrov, Z.A. Varicocele. M., 2006, 169 c.

13. Gat Y, Zukerman ZV, Bachar GN, Feldberg DO, Gornish M. nooruk varicocele: kas see on ühepoolne haigus? Uroloogia. 2003, 62 (4): 742-746.

14. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gorenish M. ja võrdlusanalüüs neljast diagnostikast. J Urol. 2004, 172 (4 Pt 1): 1414-1417.

15. Gat Y., Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. Varicocele: kahepoolne haigus. Fertil Steril 2004, 81 (2): 424-429.

16. Isakov Yu.F., Erokhin A.P., Geraskin V.I, Vorontsov Yu.P. Laste varicocele probleemile. Uroloogia ja nefrololoogia 1977; (5): 51-55.

17. Schoenberger, AB, Mustafin, TP, Kuklin, D.S. Idiopaatilise varicocele'ga patsientide morfoloogilised ja histokeemilised muutused vasaku sisemise spermatosiini veenide sidekudes. Baškortostani meditsiiniline bülletään 2008; 3 (1): 30-33.

18. Kapto, A.A., Gablia, M.Yu. Sümptomaatiline varicocele lokaliseeritud venoosse hemodünaamika tõttu. Moskva Raudtee Tervishoiuasutuse arstide teedeadusliku ja praktilise konverentsi materjalides 9. Moskva 2008. lk 98-99.

19. Grant J.C.B. Anatoomia meetod. Baltimore: WilliamsWilkins, 1937. 158 p.

20. De Schepper A. Neeruveeni närimiskummi nähtus, mis põhjustab vasaku neeru veeni patoloogia. J Belg Rad 1972; 55: 507-511.

21. Shokeir AA, el-Diasty TA, Ghoneim MA. Pähklipureja sündroom: uued diagnoosimis- ja ravimeetodid. Br J Urol 1994, 74 (2): 139–143.

22. Arslan H, Etlik O, Ceylan K, Temizoz O, Harman M, Kavan M. Rinna-aordi neeruveeni esinemissagedus ja selle seos varicocelega. Eur Radiol 2005, 15 (8): 1717-20.

23. Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Kehvema vena cava kaasasündinud anomaaliad ja vasakpoolne neerude hindamine spiraalse CT-ga. J. Vasc Interv Radiol 1998; 9 (2): 339-345.

24. Nam JK, Park SW, Lee SD, Chung MK. Retroakoorse vasaku neeru veeni kliiniline tähtsus. Korea J Urol 2010; 51 (4): 276-280.

25. Taheri SA, Williams J, Powell S, Cullen J, Peer R, Nowakowski P et al. Iliocavali kompressiooni sündroom. Am J Surg, 1987, 154 (2): 169-172.

26. McMurrich JP. Olukord reieluu ja luu veenidega. Am J Med Sciences, 1908, 135: 342.

27. Ehrich WE, Krumbhaar EB. Sage lööve. Am. Heart J 1943; 23: 737-750.

28. mai R, Thurner J. Põhjuseks on peamiselt vaagna veenide tromboosi esinemine. Angiology 1957; 8 (5): 419-427.

29. Cockett FB, Thomas ML. Silika kompressiooni sündroom. Br J Surg, 1965, 52 (10): 816-821. 30. Parun HC, Shams J, Wayne M. Iliac veeni kokkusurumise sündroom: uus ravimeetod. Am Surg 2000: 66 (7): 653-655.

31. Coolsaet BL. Varicocele sündroomi puhul: venograafia J Urol, 1980, 124 (6): 833-839.

32. Zhukov, OB, Verzin, AV, Penkov, P.L. Piirkondlik neeruvere hüpertensioon ja vasakpoolne varicocele. Androloogia ja suguelundite kirurgia 2013; (3): 29-37.

33. Mazo, EB, Tirsi, K. A., Andrianovchch, S.V., Dmitriev, D.G. Ultraheliuuring ja kroonilise doppleri echograafia hemodünaamilise tüübi varicocele preoperatiivses diagnoosimises. Uroloogia ja nefroloogia1999; (3): 22-26.

34. Capto A.A. Interneti-ühendus Weslingi kaudu. Mees Reproduktiivspetsialistide Liiga teaduskonverents Põhiline ja praktiline androloogia, Moskva, 16.-17. Oktoober 2014 URL: https://www.youtube.com/watch?v=8R_6zPhD-1I.

35. Mac Leod J. Seminal Cytology varicocele juuresolekul. Fertil. Steril, 1965, 16 (6): 735-757.

36. Mazo, EB, Koryakin, MV, Evseev, L.P., Akopyan, AS Neerupealiste ja munandite funktsionaalse seose roll viljatuse patogeneesis vasaku küljega varikookel. Uroloogia ja nefroloogia 1990; (2): 50-58.

37. Mazo EB, Koryakin M.V. Uus ravis meestel viljatuse varicocele'iga. M., Medicine, 1992. C.108-111.

38. Kapto A.A. Viljatuse diagnoosimine ja kirurgiline ravi subkliinilise varicocelega: dis.... Cand. mesi teadused. M.: 1994. 167 p.

39. Maksimenkov A.N. Kõhu kirurgiline anatoomia. Leningrad. 1972. 684 lk.

40. Tonkov V.N. Normaalse inimese anatoomia õpik. Medgiz 1962. 516 lk.

42. ICD-10 (versioon 2016) N42.1. URL: http: //apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/N42.1.

43. Suur meditsiiniline entsüklopeedia. Ed. Semashko N.A. Nõukogude entsüklopeedia. Moskva OGIZ RSFSR. 1933. 26. köide. C. 70.

44. Yakovenko V.V. Munandite ja seemnerakkude venoossed massid ja nende kirurgiline ravi: autor. dis.... Cand. mesi LL: 1955. 23 p.

45. Mazo, EB, Koryakin, MV, Akopyan, AS, Kapto, A.A. Hemodünaamilised eeldused prostatiidi tekkeks vasakpoolse varikotselliga // In coll.: Neerude, kuseteede ja meeste suguelundite põletikulised haigused. M., 1991, lk 146-151.

46. ​​Kapto A.A. Samaaegsete haiguste levimus kroonilise prostatiidiga patsientidel. 3. Vene Vene konverentsi "Meeste tervis" menetlus. Moskva Lk. 57-58

47. Sakamoto H, Ogawa Y. Kas varicocele on seotud venoosse anomaalia alatähtsusega? Varicocele ja eesnäärme venoosne plexus. J Urol 2008, 180 (4): 1427-1431.

48. Chanakanov Z.I. Eesnäärmehaigused lastel, kellel on varicocele: Autor. dis.... Cand. mesi teadused. M.: 2012 25 lk.

49. Henle F.G.J. Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen. 3 mahtu seitsmes osas. Braunschweig: F. Vieweg u. Sohn, 1855-1871. 2655 s.

50. Jarich A. Uber Schlagaden A. Menschlichen Hodeus Bericht d. Natumissenschaftlichen Variens. Ynsbruch, 1889.

51. Matochkin I.N., Ramazanova R.R. Sisemise spermaatilise arteri kirurgilisele anatoomiale. Laupäev AGMI teoreetiliste osakondade tööd. Probleem 9. Närvi- ja veresoonte süsteemi morfoloogia ja füsioloogia küsimused. Arkhangelsk, 1949. lk. 139-145.

52. Kopeikin N.G. Inimese meessuguelundite arterite anatoomia ja vanuse erinevused: Diss.... Cand. Kallis Sciences, Gorky, 1953.

53. Kopeikin N.G. Vere deferenside arterite anatoomiale. Laupäev Gorki mee tööd. Inst., Gorky, 1956, lk 118-121.

54. Kopeikin N.G. Meeste sugu näärme perifeersete arterite anatoomia Laupäev Gorki mee tööd. Inst. Gorky, 1956, lk 26-29.

55. Lesin A.I. Testikulaarse revaskularisatsiooni kliinilise anatoomilise hindamise suunas teatud impotentsusvormidega patsientide kliinilises ravis: autor. diss.... Cand.med. teadused. Ivanovo-Frankivsk: 1970. 19 lk.

56. Darnis Kanda. Topograafiline ja anatoomiline põhjendus munandite heterotoopilisele allotransplantaadile arterio-venoosse küünele: autor. dis.... Cand. mesi teadused. M.: 1974. 23 p.

57. Romashkina I.K. Vask deferenside plastik ja vas deferens transplantaadi sissevõtu topograafiline-anatoomiline moodustumine munandite vaskulaarsel koorikul: autor. dis.... Cand. mesi teadused. M.: 2003, lk 416.

58. Kim V.V., Kazimirov V.G. Varicocele kirurgilise ravi anatoomiline ja funktsionaalne põhjendus. M.: Kirjastus Medpraktika-M, 2008, 112 lk.

59. Capto A.A. Varicocele'i roll prostatiidi arengus. 3. Vene Vene konverentsi "Meeste tervis" menetlus. Moskva 2006. URL: http://au-health.ru/listview.php?nid=579part=53

60. Kapto A.A. Vasakpoolne ortostaatiline varicocele ja krooniline prostatiit. Rahvusvahelise kongressi "Tervis ja haridus XXI sajandil" menetlused. "Tsivilisatsiooni haiguste mõisted." Moskva 2007. IX rahvusvahelise kongressi "Tervis ja haridus XXI sajandil" RUDN, Moskva. Elektrooniline teadus- ja haridusbülletään "Tervis ja haridus XXI sajandil", 2008. T. 10, N 10 C. 446.

61. Kapto A.A, Vinogradov I. V., Dendeberov E. S., Amirkhanyan G.M. kliinilise androloogia juhend. Medpraktika-M. 2008. 272 ​​lk.

62. Neimark A.I, Popov I.S., Gazamatov A.V. Eesnäärme ja gonadide mikrotsirkulatsiooni omadused poegidel, kes kannatavad isoleeritud varikotsüüli ja varikotsüüli all koos vaagnapõhja ülekoormusega. Eksperimentaalne ja kliiniline uroloogia, 2013; (2): 56-60.

63. Osipov N.G., Teplinskaya NP, Sobolenko Yu.A., Alekseychuk G.I. Veeniarhitektuuri muutused, pterygiumi tühjendamine ja spermatogeneesi näitajad äsja diagnoositud ja korduva varicocelega patsientidel. Androloogia ja suguelundite kirurgia2014; (2): 30-36.

64. Gat Y, Gornish M, Heiblum M, Joshua S. hüpertlasia, patsiendi selektiivne ravi, uus ravi. Andrologia 2008, 40 (5): 273-81.

65. Gat Y, Joshua S, Gornish MG. Eesnäärmevähk: super-selektiivse intraprostaatilise androgeeni puuduse test. Andrologia 2009, 41 (5): 305-315.

66. Kravtsov, Yu.A., Makarov, VI, Sichinava, Z.A., Polushin, OG, Dubolazova, I.Yu. Suguhormoonide kontsentratsioon munandite lobulaarses plexuses varicocelega patsientidel. Eksperimentaalne ja kliiniline uroloogia 2012 (1): 32-35.

67. Capto A.A. Varicocele'i ja prostatiidi patogeneetiline seos. Mees Reproduktiivspetsialistide Liiga teaduskonverents Põhiline ja praktiline androloogia, Moskva, 16.-17. Oktoober 2014 URL: https://www.youtube.com/watch?v=G3G3CLuybpU.

68. Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, et al. Suunised meeste viljatuse kohta. Euroopa Uroloogia Assotsiatsioon 2015. P. 18-19.