Antiaritmilised ravimid (farmakoloogia)
Antiaritmilised ravimid - ravimid, mida kasutatakse südame rütmi rikkudes.
Südame kontraktsioonide rütmi määrab tavaliselt peamine südamestimulaator, siinus (sinoatriaalne), mille P-rakud omavad automatismi ja suudavad spontaanselt tekitada impulsse.
Sinoatriaalses sõlmes tekkinud impulssid jõuavad südamejuhtimissüsteemi kaudu töötava müokardi rakkudesse ja põhjustavad nende kokkutõmbumise (joonis 19.1).
Rütmihäirete põhjuseks võib olla südame ainevahetusprotsesside halvenemine, verevarustus, muutused neuroendokriinilises regulatsioonis.
mitmesuguste haiguste (südamepuudulikkus, müokardiinfarkt, kopsu trombemboolia, türeotoksikoos jne) tõttu tekkinud humoraalsed toimed. Mõned ravimid, sealhulgas antiarütmikumid, võivad põhjustada arütmiaid (omada arütmilist toimet). Võimalikud on järgmised südame rütmihäired:
ekstrasüstool - atriaalse või ventrikulaarse müokardi täiendavate (erakorraliste) kokkutõmmete ilmnemine; mis võib eelkõige olla põhjustatud ektoopiliste südamestimulaatorite poolt tekitatavatest impulssidest, mille kardiomüotsüütide automaatika suureneb;
- bradüarütmiad ja südame blokeerimine.
Eristatakse järgmisi tahhüarütmia vorme.
Sinus-tahhükardia: regulaarne rütm, sagedane, südame löögisagedus vahemikus 100-120 lööki minutis. See esineb reaktsioonina erinevatele stressiteguritele (ärevus, hirm, füüsiline aktiivsus); patoloogilised seisundid (palavik, hüpotensioon, türeotoksikoos jne).
Paroksüsmaalne tahhükardia - südame löögisageduse järsk tõus üle 130 löögi minutis. Paroksüsmaalne tahhükardia võib olla supraventrikulaarne (ventrikulaarne) ja ventrikulaarne (ventrikulaarne).
Kodade virvendus - südame lihaskiudude üksikute kimpude valimatu asünkroonne kokkutõmbumine sagedusega 450-600 minutis. Efektiivsed jaotustükid puuduvad. Kodade virvendus võib olla südame-ventrikulaarne. Südame osakond, kus esineb kodade virvendus, praktiliselt ei tööta. Vatsakeste virvendus (fibrillatsioon) on võrdne südame seiskumisega. Kodade virvenduse põhjuseks võib olla ateroskleroos, müokardiinfarkt, hüpertensioon, südamehaigus jne.
Sinusbradükardia - südame löögisageduse vähenemine alla 60 löögi minutis. Põhjuseks võib olla müramedeem, suurte südameglükosiidide annuste kasutamine (β-blokaatorid jne).
Südame blokaad on erutusjuhtimise osaline või täielik rikkumine läbi südamejuhtimissüsteemi. Kõige tavalisem on atrioventrikulaarne (atrioventrikulaarne) plokk.
Kõik südame rütmihäirete vormid on seotud peamiselt kardiovaskulaaride automatismi ja / või juhtivuse muutustega nii südame juhtimissüsteemis kui ka töötavas (kontraktiilses) müokardis.
Antiarütmiliste ravimite kasutamine võib olla jagatud:
ained, mida kasutatakse tahhüarütmiateks ja ekstrasüstoolideks;
ained, mida kasutatakse bradüarütmias ja südame blokeerimisel.
Tahhüarütmiad ja ekstrasüstoolid
Tahhüarütmias ja ekstrasüstoolides kasutatavad vahendid on jagatud nelja põhiklassi, mis erinevad toimemehhanismist:
I - naatriumikanali blokaatorid;
- kaaliumikanali blokaatorid (toimeained, mis suurendavad toimepotentsiaali kestust);
- kaltsiumikanali blokaatorid.
Lisaks kasutatakse tahhüarütmiate ja ecstrasystolyi antiarütmikumidena kaaliumi, südame glükosiidide, magneesiumsulfaadi, adenosiini jne preparaate.
Põhimõtteliselt on neil ravimitel antiarütmiline toime, mis tuleneb nende mõjust südame juhtimissüsteemi erinevates osades tekkinud toimepotentsiaalide faasidele. Toimimispotentsiaalid südame erinevates osades on moodustatud erinevate ioonvoolude poolt ja erinevad faaside kestuse ja tõsiduse poolest.
Purkinje kiudude tekitatud tegevuspotentsiaalid koosnevad järgmistest faasidest (joonis 19.2):
Faas 0 (nullfaas) on rakumembraani kiire depolariseerimise faas, mis on põhjustatud naatriumioonide sissevoolust kiirete naatriumikanalite kaudu.
Nullfaasi kiirus määrab kardiomüotsüütide juhtivuse. Mida lühem on faas 0, seda suurem on impulsi levimise kiirus Purkinje kiudude kaudu.
1. etapp - varase repolarisatsiooni faas on tingitud K + ioonide vabanemisest rakust elektrokeemilise gradiendi kaudu avatud kaaliumikanalite kaudu.
2. etapp - platooefaas, mis on seotud kaltsiumiioonide aeglase sisenemisega rakku, mis teatud aja jooksul aeglustab repolarisatsiooni protsessi. See etapp lõpeb kaltsiumikanalite sulgemisega.
3. etapp - K + ioonide rakust vabanemisest põhjustatud hilise repolarisatsiooni faas. Selle faasi ajal jõuab rakumembraanide potentsiaal algtaseme - puhastuspotentsiaali (90 mV - Purkinje kiududesse).
Faasi 0 ja faasi 2 lõpuni ning 3. faasi algperioodil ei reageeri rakud stiimulitele (absoluutne refraktsiooniperiood). Selles ajavahemikus ei põhjusta isegi piisavalt tugev stiimul erutumise levikut. Perioodi, mille jooksul ei ole võimalik levitada ergastamist, määratletakse kui efektiivset tulekindlat perioodi (ETA). Efektiivse refraktaarse perioodi suurus sõltub toimepotentsiaali kestusest ja on seetõttu määratud 3. faasi kiirusega (repolarisatsiooni kiirusega).
4. etapp on aeglase diastoolse depolarisatsiooni faas. Rakkude - südamestimulaatorite puhul on sellele faasile iseloomulik aeglane spontaanne depolarisatsioon, mis on tingitud aeglaselt suurenevast sissetuleva naatriumi voolust (ja ainult vähesel määral sissetuleva kaltsiumivoolu poolt) ja väljuva kaaliumi voolu järkjärgulisest vähenemisest. Selle tulemusena on membraanipotentsiaal
kuid jõuab künnise tasemeni. Automaatika sõltub aeglase diastoolse (spontaanne) depolarisatsiooni kiirusest (mida suurem on depolarisatsioonikiirus, seda suurem on automatism).
Purkinje kiududes, sinoatriaalsetes ja atrioventrikulaarsetes sõlmedes tekkinud toimepotentsiaalide vahel on teatavaid erinevusi.
Sinoatriaalses sõlmes seostatakse membraanide depolarisatsioon faasiks 0 ja 4. faasis Ca2 + ioonide sisenemisel kardiomüotsüütidesse. Atrioventrikulaarses sõlmes on membraani depolariseerimine faasiks 0 ja toimepotentsiaali 4. faasi põhjustatud Ca 2+ ioonide ja Na + ioonide sisenemisest rakku.
I klass - naatriumikanali blokaatorid (membraani stabiliseerivad ained)
I klassi ravimid jagunevad kolmeks alarühmaks: IA, IB, 1C, mis erinevad oma toimest potentsiaalse faasi suhtes. IA-klassi ravimid suurendavad toimepotentsiaali kestust (pikendavad repolarisatsiooni) ja ERP-d, IB-klassi ravimid lühendavad toimepotentsiaali ja ERP-d ning 1C-ravimid nendele parameetritele vähe mõjutavad.
Kinidiin, prokaiamiidkloriid (Novocainamide), disopüramiid (Ritmodan, Ritmilen).
Kinidiin on cinchona koore alkaliin (kiniindekstro-isomeer). Kinidiin blokeerib rakumembraani kiireid naatriumikanaleid ja vähendab seetõttu kiire faasi 0 depolarisatsiooni kiirust, mille tulemusena vähendab see Purkinje kiudude juhtivust, kontraktiilset müokardi ja vähemal määral atrioventrikulaarset juhtivust. Naatriumikanalite blokeerimisega aeglustab kinidiin 4. faasis spontaanset depolarisatsiooni ja vähendab seetõttu Purkinje kiudude automatismi.
Kinidiin blokeerib kaaliumikanaleid, mille tagajärjel aeglustab ta repolarisatsiooni protsessi (K + ioonide vabanemine rakust) ja suurendab toimepotentsiaali kestust. See viib efektiivse refraktaarse perioodi pikenemisele.
Kinidiinil puudub peaaegu otsene mõju sinoatriaalsele sõlmedele, kus depolariseerimine nii faasis 0 kui ka faasis 4 määratakse Ca2 + ioonide sisenemisega, kuid see pärsib ergastuse ülekandumist vaguse närvist südamesse (kolinergiavastane toime) ja seega põhjustada sinusõlme automaatika suurenemist ja mõõdukat tahhükardiat. Terapeutiliste annuste korral vähendab kinidiin ainult ergastamise kiirust atrioventrikulaarse sõlme kaudu.
Kinidiin vähendab müokardi kontraktiilsust ja laiendab perifeerset veresooni (see blokeerib α-adrenoretseptoreid), mille tulemusena vähendab see vererõhu mõõdukat vähenemist.
Kinidiin on efektiivne nii vatsakeste kui ka supraventrikulaarsete südame rütmihäirete korral. Seda manustatakse sisemiselt konstantsel ja paroksüsmaalsel kujul
enamik kodade virvenduse vorme, paroksüsmaalne tahhükardia, ekstrasüstool.
Meditsiinipraktikas kasutatakse kinidiini suu kaudu manustatava kinidiinsulfaadi kujul. Kinidiin imendub seedetraktist peaaegu täielikult. Biosaadavus on keskmiselt 70-80%. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 2-3 tunni jooksul. Seondumine plasmavalkudega on 60-80%. See metaboliseerub maksas, eritub neerude kaudu (umbes 20% - muutumatul kujul); t ) / 2 on 6-7 tundi. Ravimi neerude eritumine suureneb, kui uriin reageerib happelises osas.
Kinidiini kõrvaltoimed - vähenenud müokardi kontraktiilsus, hüpotensioon, intrakardiaalne blokaad; iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, pearinglus, kõrvade helisemine, kuulmine, nägemishäired; trombotsütopeenia. Mõnel patsiendil (keskmiselt 5%) on kinidiinil, nagu paljudel teistel antiarütmilistel ravimitel, ka arütmogeenne toime (ventrikulaarsed arütmiad nagu “pirouette”).
Prokainamiid toimib südame elektrofüsioloogiliste parameetrite suhtes kinidiinina. Erinevalt kinidiinist vähendab see vähem südamelihase kontraktiilsust, on vähem väljendunud antikolinergiliste omadustega, ei blokeeri α-adrenoretseptoreid, vaid omab mõõdukat ganglooni blokeerivat toimet. Lisaks kinidiinile kasutatakse prokaiamiidi ventrikulaarsete ja supraventrikulaarsete tahhüarütmiate, ekstrasüstoolide jaoks. Ravim on ette nähtud mitte ainult sees, vaid ka intravenoosselt (vajadusel kiiresti toime saavutamiseks).
Allaneelamisel imendub prokaiamiid kiiremini kui kinidiin. Biosaadavus - 75-95%, mis on veidi seotud plasmavalkudega (15-20%). Metaboliseerub maksas aktiivse metaboliidi - N-atsetüülprotsainamiidi moodustumisega. Prokaiamiidi metabolismi kiiruse järgi vabastavad nad aeglaselt ja kiiresti "atsetüülijaid", milles ravimi toime kestus varieerub oluliselt. Protsainamiid eritub neerude kaudu muutumatul kujul ja metaboliitidena. Aktiivne metaboliit eritub aeglasemalt kui prokainamiid, neerufunktsiooni kahjustuse korral võib see kehas koguneda.
Kõrvaltoimed - vererõhu alandamine (gang-lyoblokiruyuschego tegevuse tõttu), juhtivuse rikkumine; iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, krambid, allergilised reaktsioonid, mis ilmnevad palaviku, liigeste ja lihaste valu, nahalööbe ja harvemini sündroomi, nagu süsteemse erütematoosse luupuse, agranulotsütoosi kujul; neuropsühhiaatrilised häired on võimalikud.
Disopüramiidil on väljendunud antiarütmiline toime, sarnane omadustega kinidiiniga. Vähendab müokardi kontraktiilsust, on väljendunud m-holinoblokiruyuschimi omadused.
Näidustused on samad nagu kinidiinis, ravim on ette nähtud sees. See imendub soolest hästi (umbes 80% biosaadavus), seondub plasmavalkudega ja metaboliseerub maksas. Eraldatakse peamiselt neerude kaudu (t 1/2 6-8 tundi).
Kõrvaltoimed - müokardi kontraktiilsuse, atrioventrikulaarse blokaadi, arütmogeense toime märkimisväärne vähenemine. Seoses väljendunud m-koliini blokeerimisega on kõrvaltoimeid, nagu suukuivus, majutuse halvatus, kõhukinnisus (kõhukinnisus) ja uriinipeetus.
Lidok Ain vesinikkloriid (Xycaine, ksülokaiin), meksiletiin (Mexityl), fenütoiin (Difenin).
IB klassi ravimid vähendavad vähem juhtivust kui IA klassi ravimid; nad vähendavad tegevuspotentsiaali kestust, mille tulemusena lühendatakse efektiivset tulekindlat perioodi.
Lidokaiini kasutatakse lokaalanesteetikumina ja antiarütmikumina. Mõlemad toimed on seotud rakumembraanide naatriumikanalite blokaadiga. Lidokaiin vähendab Purkinje kiudude juhtivust ja vähendab Purkinje kiudude ja töötava müokardi automaatsust. Häirib ektoopilisi erutusliike. Erinevalt kinidiinist ei pikenda lidokaiin, vaid lühendab toimepotentsiaali ja efektiivset refraktsiooniperioodi. Lidokaiin määratakse ainult ventrikulaarsete arütmiate (tahhüarütmiate, ekstrasüstoolide) jaoks. See on müokardiinfarktiga seotud ventrikulaarse arütmia ravim. Kuna suukaudsel manustamisel on lidokaiinil madal biosaadavus, manustatakse seda intravenoosselt (tilguti). Seotud plasmavalkudega (50-80%), mis metaboliseeruvad peamiselt maksas. Kaob kiiresti vereplasmast; t - umbes 2 tundi Maksakahjustuse korral väheneb lidokaiini metabolism.
Lidokaiin on hästi talutav, kuid võib esineda kõrvaltoimeid: kesknärvisüsteemi häired (uimasus, segasus, krambid, hüpotensioon, atrioventrikulaarse juhtivuse vähenemine).
Meksiletiin on lidokaiini struktuurne analoog, efektiivne suukaudselt. Mehiliini toimel suukaudselt (biosaadavus on 90-100%) on pikaajaline toime. Ravimit võib manustada intravenoosselt. Rakendatud ventrikulaarsete arütmiatega. Kõrvaltoimed - bradükardia, arteriaalne hüpotensioon, atrioventrikulaarse juhtivuse halvenemine, võimalikud arütmiad, iiveldus, oksendamine, neuroloogilised häired.
Fenütoiin sünteesiti krambivastase toimeainena (epilepsiavastane). Seejärel tuvastati ravimi antiarütmiline toime vastavalt lidokaiini aktiivsusele sarnanevatele elektrofüsioloogilistele omadustele. Fenütoiini kasutatakse ventrikulaarsete arütmiate, sealhulgas südame glükosiidide poolt põhjustatud arütmiate raviks. Fenütoiini manustatakse suukaudselt ja intravenoosselt (naatriumsoolana).
Fenütoiin imendub seedetraktist aeglaselt veres, mis seondub plasmavalkudega (80-96%); metaboliidid metaboliseeruvad peamiselt neerude kaudu. Seoses kehaga viivitatud eliminatsiooniga (X - rohkem kui 24 tundi) on kumulatsioon võimalik.
Fenütoiini intravenoosse manustamise korral on võimalik ägedaid reaktsioone hüpotensiooni ja arütmia vormis. Pikaajalise suukaudse manustamise korral on kõrvaltoimed kesknärvisüsteemist (ataksia, nüstagm, segasus), vereloome organid, seedetrakt. Ravim põhjustab igemete hüperplaasia.
Propafenoon (Ritmonorm), flekainid, moratsiinvesinikkloriid (Etmozin), etatsizin.
Selle klassi ravimid vähendavad 0 ja 4 faasi depolariseerumise kiirust naatriumiooni transportimise inhibeerimise tõttu, neil on vähe mõju toimepotentsiaali kestusele ja efektiivsele refraktsiooniperioodile.
Kuna neil ravimitel on väljendunud arütmogeensed omadused (10–15% patsientidest esinevad arütmiad), kasutatakse neid peamiselt rütmihäirete korral, mis on vastuolus teiste antiarütmiliste ravimite toimega.
Propafenoon on tüüpiline klassi 1C antiarütmikum; lisaks naatriumikanalite märgatavale blokaadile omab see ka mõningaid (β-adrenoblokeeriv toime ja nõrgestab kaltsiumikanaleid. Seda kasutatakse nii ventrikulaarses kui ka supraventrikulaarses arütmias teiste antiarütmiliste ravimite ebatõhususega. Süstitud ja intravenoosselt.
Suukaudsel manustamisel imendub propafenoon soolestikus hästi, kuid metaboliseerub ulatuslikult esimest korda läbi maksa (biosaadavus varieerub 4 kuni 40%). Rohkem kui 90% patsientidest kuulub propafenooni kiire metabolismi fenotüüpi ja umbes 10% aeglase metabolismi fenotüübi. Metaboolsete kiiruste erinevused on seotud geneetiliste teguritega. Ainevahetuse protsessis moodustuvad 2 farmakoloogiliselt aktiivset ainet.
Kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, suukuivus, unehäired, bradükardia, bronhospasm. Ravimil on väljendunud arütmogeensed omadused ja seetõttu kasutatakse seda teiste antiarütmiliste ravimite ebaefektiivsuses või talumatuses.
Flekainiid vähendab seoses naatriumikanalite blokeerimisega kiiret depolarisatsiooni kiirust (faas 0), mille tagajärjel aeglustab see purkinje kiudude juhtivust atrioventrikulaarses sõlmes, tema kimbu. Sellel on vähe mõju repolarisatsiooni kiirusele, vähendab müokardi kontraktiilsust veidi. Rakendatakse flekainidaatsetaadi kujul koos ventrikulaarsete arütmiatega teiste antiarütmiliste ravimite rikke korral. Sisesta, mõnikord intravenoosselt. Kõrvaltoimed on iiveldus, peavalu, pearinglus, ähmane nägemine. Ravimi arütmogeenne toime täheldati 5-15% juhtudest.
Moratsisiin on fenotiasiini derivaat, segatüüpi ravim, millel on kolme klassi 1C, IB, 1 A naatriumikanali blokaatorite omadused. Moratsizin inhibeerib juhtivust atrioventrikulaarses sõlmes, tema kimbu ja Purkinje kiududes, ei mõjuta repolarisatsioonikiirust peaaegu üldse. Müokardi kontraktiilsus ei muutu oluliselt. Moratsisiin on efektiivne nii ventrikulaarses kui ka supraventrikulaarses arütmias, kuna seda kasutatakse arütmiliste omaduste tõttu, mida kasutatakse teiste arütmiavastaste ravimite suhtes resistentsete arütmiate korral. Ravimit võib manustada sees ja intravenoosselt.
Kõrvaltoimed: arütmiline toime, südamepekslemine, peavalu, väsimus ja nõrkus, kõhulahtisus jne.
Etatsizin on keemilises struktuuris sarnane moratsiini, blokeerib mitte ainult naatriumi, vaid ka kaltsiumikanaleid. Näidustused on samad kui moratsizin puhul. Ravimit manustatakse suukaudselt ja intravenoosselt. Kõrvaltoimed
mõju on rohkem väljendunud ja esinevad sagedamini kui moratsisiin (eriti intravenoosselt manustatuna).
Valimatu β-na kasutatavate arütmiate raviks 1, β 2 -adrenoblokkerid (propranolool, nadolool jne) ja südame selektiivne β 1 -adrenergilised blokaatorid (metoprolool, atenolool jne) (vt lõik 9.2.1. Adrenergilised blokaatorid). β-adrenergilised blokaatorid kõrvaldavad südame veres ringleva sümpaatilise innervatsiooni ja adrenaliini mõju, mille tagajärjel nad vähenevad:
sinoatriaalne sõlme automaatika ja südame löögisagedus;
atrioventrikulaarse sõlme automaatika ja juhtivus;
Purkinje kiudude automaatika ja juhtivus. β-blokaatorid, mida kasutatakse supraventrikulaarsetes tahhüarütmiates ja
nad on tõhusad ventrikulaarsete ekstrasüstoolide korral, mis on seotud suurenenud automatismiga. P-adrenergiliste blokaatorite kasutamisel tekivad sellised kõrvaltoimed müokardi kontraktiilsuse, bradia-kardia vähenemise, bronhide ja perifeersete veresoonte toonuse suurenemise ja väsimuse suurenemise tõttu.
III klass - ained, mis aeglustavad repolarisatsiooni (kaaliumikanali blokaatorid)
Amiodaroon (Cardiodarone, Kordaron), Bretiliy tosilat (Ornid), co-l (Lortimik, Darob, Sotalex).
Amiodaroon on kilpnäärmehormoonide analoog (toimib kilpnäärme hormoonide retseptoritele), sisaldab struktuuris joodi. Amiodaroon on segatüüpi preparaat: see blokeerib nii kaaliumi kui ka naatriumi- ja kaltsiumikanaleid, lisaks on sellel mittekonkurentsivõimeline β-adrenoblokeeriv toime. Kaaliumikanalite blokeerimisega vähendab amiodaroon kardiomüotsüütide membraanide uuesti polariseerumise kiirust nii südame juhtimissüsteemis kui ka töörühmas, mille tulemusena pikendab see atria, atrioventrikulaarse sõlme ja vatsakeste toimepotentsiaali ja efektiivset refraktsiooniperioodi. Amiodarooni antiarütmilisel toimel on oluline tähtsus sinoatriaalsete ja atrioventrikulaarsete sõlmede automaatika, erutatavuse ja juhtivuse vähendamisel.
Amiodaroon on efektiivne peaaegu kõigis tahhüarütmiate ja extra-süstoolse vormides. Lisaks vähendab see südamelihase hapnikusisaldust (südame Β1-adrenoretseptorite blokaadi tõttu) ja laiendab koronaarseid veresooni (α-adrenergiliste retseptorite ja kaltsiumikanalite blokaadi tõttu) ning seetõttu on stenokardiale antianginaalne toime. Ravimit manustatakse suukaudselt ja vajadusel intravenoosselt.
Allaneelamisel imendub ravim aeglaselt ja mitte täielikult. Imendumise aste varieerub 20 kuni 50%. Seotud plasmavalkudega 96%. Terapeutiline efekt areneb aeglaselt (maksimaalse toime saavutamiseks on vaja mitu nädalat). Intravenoosselt manustatuna on toime
kastab kiiresti - 1-2 tunni jooksul - ravim koguneb kudedesse. Metaboliseerub maksas aktiivse metaboliidi - N-deetüülamidooni moodustumisega. Eritatakse aeglaselt, peamiselt soolte kaudu: t 1/2 on kahefaasiline: algfaasis on umbes 10 päeva, terminali faas võib olla kuni 100 päeva. Amiodaroon pärsib maksa mikrosomaalseid ensüüme, mis metaboliseerivad paljusid ravimeid, mistõttu tuleb vähendada selliste ravimite annuseid nagu kinidiin, prokaiamiid, digoksiin, varfariin.
Amiodarooni kõrvaltoimed: sinusbradükardia, müokardi kontraktiilsuse vähenemine, arütmogeenne toime, atrioventrikulaarse juhtivuse raskused, neuroloogilised sümptomid (treemor, ataksia, paresteesia), kilpnäärme düsfunktsioon (hüpo- või hüpertüreoidism), fibroossed muutused kopsudes (võimaliku surmava tulemusega), ebanormaalne maksafunktsioon, lipofussiini sademed silma sarvkesta nahas (naha värvimine hallikas-sinise värvusega, naha fotosensibiliseerimine (päikesevalgus tuleks vältida) jne.
Sotalool on kahe stereoisomeeri (L - ja D -) ratseemiline segu. Mõlemad isomeerid blokeerivad kaaliumikanaleid, aeglustavad rakumembraanide repolarisatsiooni ja suurendavad toimepotentsiaali kestust ning seega efektiivset refraktaarset perioodi kõigis südame osades. Lisaks blokeerib sotalool valikuliselt β-adrenoretseptoreid. Sotalool kuulub segatüüpi ravimite hulka (II / IH klassid). Β-adrenoretseptorite blokaadi tõttu pärsib sotalool sinoatriatsõlme automaatsust, vähendab automaatikat ja juhtivust atrioventrikulaarses sõlmes ja teistes südamejuhtimissüsteemi osades. Rakendatud ventrikulaarse ja supraventrikulaarse arütmiaga, manustatuna suukaudselt ja intravenoosselt.
Imendub seedetraktist hästi (biosaadavus on 90-100%). Ravimi võtmine koos piimatoodetega vähendab selle biosaadavust. Ei seondu plasmavalkudega. Neerud erituvad muutumatuna. t 1/2 - 7... 12 tundi.Kui ravimit manustatakse, hakkab ravim toimima 1 tunni pärast, toime kestus on 24 tundi.
Kõrvaltoimed on seotud mitteselektiivsete (β-adrenoblokeerimisaktiivsusega) (vt lõik 9.2.1 „Adrenergilised blokaatorid”).
Bretilum on kvaternaarne ammooniumühend, suurendab toimepotentsiaali kestust ja pikendab efektiivset refraktaarset perioodi, omab sümpolütilisi omadusi (rikub noradrenaliini tagasihaaret adrenergiliste närvilõpmetega). Rakendatakse ventrikulaarsete arütmiatega, mis on resistentsed teiste antiarütmiliste ravimite suhtes, mis esinevad bretaalselt tosülaadi kujul. Kuna ravim imendub seedetraktist halvasti, manustatakse seda intravenoosselt või intramuskulaarselt. Eriti eritub neerude kaudu muutumatul kujul. t 1/2 - 6-10 tundi Seoses sümpatolüütilise toimega põhjustab arteriaalne hüpotensioon (ortostaatiline hüpotensioon on võimalik).
IV klassi - kaltsiumikanali blokaatorid
Verapamiil (Isoptin, Finoptin), diltiaseem (Dilzem, Cardil).
Nendel ravimitel on antiarütmiline toime, kuna neil on võime blokeerida potentsiaalselt sõltuvaid kaltsium-L-tüüpi kanaleid. Seda tüüpi kanalid asuvad kardiomüotsüütide ja veresoonte silelihasrakkude membraanides, mistõttu L-tüüpi kaltsiumikanali blokaatorid toimivad südame ja arterite veresoontes. L-tüüpi kaltsiumikanali blokaatorid erinevad üksteisest peamiselt südame ja veresoonte suhtes:
fenüülalküülamiinid (verapamiil, gallopamiil, tiapamiil) blokeerivad suuremal määral kardiomüotsüütide kaltsiumikanaleid;
dihüdropüridiinid (nifedipiin, amlodipiin, isradipiin, lacidipiin jne) blokeerivad peamiselt veresoonte silelihasrakkude kaltsiumikanaleid;
bensotiasepiinid (diltiaseem) toimivad võrdselt südame ja veresoontega.
Antiarütmikumidena kasutatakse fenüülalküülamiine, peamiselt verapamiili ja harva diltiaseemi. Verapamiil ja diltiaseem vähendavad peamiselt sinoatriatsõlme automatismi (vähendavad südame löögisagedust) ja atrioventrikulaarse sõlme automaatikat ja juhtivust ning mõjutavad ainult pisut Purkinje kiudude automatismi. Lisaks, vähendades kaltsiumioonide sisenemist töötava müokardi rakkudesse, vähendavad need ravimid oluliselt müokardi kontraktiilsust ja, vähendades kaltsiumi kontsentratsiooni silelihasrakkudes, laiendavad perifeersed arteriaalsed veresooned, mille tulemuseks on vererõhu langus. Koronaarsed laevad on samuti laienenud.
Kaltsiumikanali blokaatoreid kasutatakse ainult supraventrikulaarsete arütmiate ja ekstrasüstoolide jaoks. Verapamiili manustatakse suukaudselt ja intravenoosselt. Suu kaudu manustamisel imendub hästi. Maksimaalne toime täheldati pärast 1,5... 2 tundi, seostub plasmavalkudega (kuni 90%). Eritub uriiniga ja sapiga (muutumatul kujul ja konjugaatidena); х - 3-7 h. Verapamiili kõrvaltoimed, mis on seotud kaltsiumikanali ummistumisega: südame kontraktsioonide nõrgenemine ja kokkutõmbumine, atrioventrikulaarse juhtivuse vähenemine (atrioventrikulaarne blokaad on võimalik), arteriaalne hüpotensioon. Lisaks on võimalik iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus ja allergilised reaktsioonid.
Diltiaseem rakendub sees, hästi imendub seedetraktist. Tegevus areneb kiiresti (30 minuti pärast). Diltiaseem toimub atsetüülimisel muutumatul kujul ja metaboliitidena eritub soolte kaudu. x 3-4 h. Diltiaseemi kõrvaltoimed: peavalu, pearinglus, tahhükardia, lihasnõrkus, turse.
Muud õiguskaitsevahendid tahhüarütmiate ja ekstrasüstoolide jaoks
Kaaliumi preparaadid, südame glükosiidid, adenosiin.
Kaaliumi preparaadid (kaaliumkloriid, kombineeritud ravimid: Pa-nangin, Asparkam) on efektiivsed kaaliumiioonide puudulikkusega seotud tahhüarütmiate ja ekstrasüstoolide korral. Narkootikumide kasutamisel väheneb automaatika, südame löögisagedus väheneb, südamelihase juhtivus ja erutuvus on vähenenud, südame kokkutõmbumise jõud väheneb. Kaaliumkloriidi lahused süstitakse intravenoosselt (harva sees - ärritavad). Panangin ja asparkam sisaldavad kaaliumi ja magneesiumi asparaginati. Magneesiumisooladel on ka antiarütmiline toime. Ettevalmistused on ette nähtud sise- ja intravenoosselt. Üleannustamise korral on võimalik paresteesia, atrioventrikulaarne blokaad, neerufunktsiooni häire.
Südame glükosiide (peamiselt digoksiini) kasutatakse antiarütmiliste toimeainetena, kuna nad suudavad vähendada erutuskiirust atrioventrikulaarse sõlme kaudu. Selle tulemusena ei tulene mitte kõik impulsid atriast vatsakestest ja seega vähendavad südame glükosiidid (normaliseerivad) ventrikulaarsete kontraktsioonide sagedust kodade virvenduse tahhüritmilisel kujul.
Adenosiin, looduslik nukleosiid, mis stimuleerib erinevaid purinergiliste alamtüüpe (adeno- t
ziini retseptorid. Adenosiin inhibeerib sinusõlme automatismi, atrioventrikulaarset juhtivust ja müokardi kontraktiilsust (mõju Α1-adenosiini retseptoritele), pikendab efektiivset refraktsiooniperioodi atrioventrikulaarses sõlmes. Adenosiini kasutatakse supraventrikulaarse paroksüsmaalse tahhükardia leevendamiseks (toime on seotud peamiselt atrioventrikulaarse juhtivuse ilmse inhibeerimisega) ja manustatakse kiiresti intravenoosselt (boolus). Adenosiin kõrvaldab verest kiiresti; t ] / 2 - 10 s, ravimi kestus on umbes 1 minut. Võimalikud hingamisteede häired (düspnoe), lühiajaline atrioventrikulaarne plokk.
Antiarütmiavastaste ravimite koostoime teiste ravimitega
Antiaritmiliste ravimite farmakoloogia
Antiaritmilised ravimid (farmakoloogia)
Antiaritmilised ravimid - südamekontraktsioonide rütmihäirete (arütmia) raviks kasutatavad ravimid: ekstrasüstoolid, tahhüarütmiad (sinuse tahhükardia, paroksüsmaalne tahhükardia, kodade virvendus, flutter), bradya rütmid ja südamerakk.
Sinus-tahhükardia - südame kokkutõmbed sagedusega 110-120 minutis.
Extrasystoles - ekstrasüstoolide välimus, s.t. atriaalse või ventrikulaarse müokardi täiendavad (erakorralised) kokkutõmbed.
Paroksüsmaalne tahhükardia - sagedased (160-220 minuti kohta) südame kokkutõmbed. Paroksüsmaalne tahhükardia võib olla ventrikulaarne (ventrikulaarne) ja supraventrikulaarne (supraventrikulaarne).
Kodade virvendus (fibrillatsioon) - südame lihaskiudude üksikute kimpude juhuslik, asünkroonne kokkutõmbumine sagedusega 450-600 minutis. Seotud ergutusringlusega paljudes suletud ahelates, mille moodustavad kardiomüotsüüdid. Kodade virvendus on pidevalt ja paroksüsmaalselt (paroksüsmaalne).
Südame osakond, kus esineb kodade virvendus, praktiliselt ei tööta, mistõttu vatsakeste vilkumine (fibrillatsioon) on võrdne südame seiskumisega. Sel juhul kasutatakse defibrillaatorit ventrikulaarsete kontraktsioonide (kardioversioon) sinuse rütmi taastamiseks, mis võimaldab südamel pakkuda väga lühikesi impulsse (mitu millisekundit) kõrgepinge (mitu tuhat volti).
Kodade virvenduse (kodade virvendus) korral võivad vatsakesed langeda normaalses rütmis (atriaalse fibrillatsiooni normosüstoolne vorm) või sageli (110-130 minutis), mitte-rütmiliselt, vereringehäiretega (kodade virvenduse tahhüarütmiline vorm).
Kodade virvenduse normosüstoolse vormi korral kasutatakse antikoagulante, et vältida verehüüvete teket ajas. Kodade virvendust võib peatada (kodade virvenduse muundamine sinuse rütmiks), kasutades defibrillaatorit või kasutades arütmiavastaseid aineid - kinidiini, prokaiamiidi, amiodarooni.
Kui kodade virvenduse tahhüarütmilist vormi püütakse peamiselt vatsakeste vähenemise normaliseerida. Selleks määrake ravimid, mis takistavad atrioventrikulaarset juhtivust - digoksiini (β-blokaatorid, verapamiil.
Flutter - sagedased (240-340 minutis) ja suhteliselt sünkroniseeritud kokkutõmbed. Vatsakeste värisemine kaasneb tõsiste vereringehäiretega ja nõuab kiiret terapeutilist sekkumist (kasutatakse defibrillaatorit või ravimeid, mis peatavad libisemise). Kodade flutteriooni korral on ravi sarnane kodade fibrillatsiooniga ja sõltub vatsakeste rütmist.
Südame blokaad on südame juhtimissüsteemi juhtimise osaline või täielik rikkumine mööda kiude. Kõige tavalisem on atrioventrikulaarne (atrioventrikulaarne) plokk, harvem süüatriaalne plokk, Tema ja teiste kimpude kimp.
Täieliku atrioventrikulaarse blokaadi korral hakkavad vatsakesed ise, väga harva rütmima (umbes 30 minuti kohta), mis ei ole normaalseks vereringeks piisav.
Antiarütmiliste ravimite kasutamine võib olla jagatud:
1) tahhüarütmias ja ekstrasüstoolides kasutatavad ained, t
2) bradüarütmias ja südameplokis kasutatavad ained.
15.1. Tahhüarütmiad ja ekstrasüstoolid
Antiarütmiliste ravimite peamised klassid on 4:
I - naatriumikanali blokaatorid;
II - β-blokaatorid;
III - tegevuspotentsiaali kestuse suurendamine;
IV kaltsiumikanali blokaatorid.
Lisaks, nagu kasutatakse antiarütmikumidena:
15.1.1. Naatriumikanali blokaatorid
Naatriumikanali blokaatorid on jagatud kolme alarühma:
IA - kinidiin, prokaiamiid, disopüramiid, t
IB - lidokaiin, meksiletiin, fenütoiin,
I C - flekainiid, propafenoon.
Peamised erinevused nende alarühmade vahel on esitatud tabelis. 6
IA alarühma ettevalmistused - kinidiin, prokaiamiid, disopüramiid. Kinidiin on kiniini dextrorotiseeriv isomeer (kiniini koore alkaloid, perekond Cinchona). Toimides kardiomüotsüütidele blokeerib kinidiin naatriumikanaleid ja aeglustab depolarisatsiooni protsesse. Lisaks blokeerib kinidiin kaaliumikanaleid ja seega aeglustab repolarisatsiooni.
Kinidiini mõju Purkinje kiud südame vatsakesed. Purky-Nye kiudude toimepotentsiaalis eristatakse järgmisi faase (joonis 31):
• faas 0 - kiire depolarisatsioon,
• 1. etapp - varajane repolarisatsioon;
• 3. faas - hiline repolarisatsioon;
• 4. faas - spontaanne aeglane depolarisatsioon (diastoolne depolarisatsioon); niipea kui spontaanne aeglane depolarisatsioon jõuab künnise tasemeni, tekib uus tegevuspotentsiaal; lävitaseme saavutamise kiirus määrab potentsiaali sageduse, s.t. Purkinje kiudude automaatika.
Tabel 6. Naatriumikanali blokaatorite alarühmade omadused
1 Vmax - kiire depolarisatsiooni kiirus (faas 0).
Need faasid on seotud ioonide liikumisega rakumembraani ioonikanalite kaudu (joonis 32).
Joonis fig. 31. Purkinje kiudude toime potentsiaal.
0 etapp - kiire depolarisatsioon; 1. etapp - varajane repolarisatsioon;
2. etapp - „platoo”; 3. faas - hiline repolarisatsioon; 4. etapp - spontaanne aeglane
depolarisatsioon (diastoolne depolarisatsioon).
• Faas 0 on seotud Na + ioonide kiire sisenemisega.
• 1. etapp on seotud K + ioonide vabanemisega.
• 2. etapp - K + ioonide väljund, Ca 2+ ioonide sisend ja osaliselt Na +.
• 3. etapp - K + ioonide vabanemine.
• 4. etapp - K + väljund (vähenev) ja Na + sisend (suurenev). Kinidiin blokeerib Na + kanalid ja aeglustab kiiret depolarisatsiooni (faas 0) ja spontaanset aeglast depolarisatsiooni (faas 4).
Kinidiin blokeerib kaaliumikanaleid ja aeglustab repolarisatsiooni (faas 3) (joonis 33).
Kiire depolarisatsiooni aeglustumise tõttu vähendab kinidiin erutuvust ja juhtivust ning spontaanse aeglase depolarisatsiooni aeglustumise tõttu vähendab Purkinje kiudude automaatika.
Faasi 3 aeglustumise tõttu suurendab kinidiin Purkinje kiudude toimimispotentsiaali kestust.
Seoses tegevuspotentsiaali kestuse suurenemisega ja erutusvõime vähenemisega suureneb efektiivne tulekindlusperiood (ERP on kahe paljuneva impulsi vahelise ergastamatuse periood) (joonis 34).
Loomulikult on erutusvõime ja automaatika vähenemine kasulik tahhüarütmiate ja ekstrasüstoolide ravis.
Juhtivuse vähenemine võib olla kasulik „reentry” tüüpi aritmiatele (erutusreklaam), mis on seotud ühesuunalise ploki moodustumisega (joonis 35). Kinidiin blokeerib täielikult ühesuunalise ploki piirkonnas impulsside juhtimise (tõlgib ühesuunalise ploki terviklikuks plokiks) ja peatab korduva ergastussisendi.
Suurenenud ERP võib olla kasulik tahhüarütmiatega, mis on seotud ergastamise ringlusega kardiovaskütsüütide suletud ahelate kaudu (näiteks kodade virvendus); ERP-ga ringlevad ergastusringid.
Joonis fig. 35. Kinidiini toime korduvtüübi arütmiatele.
Rakkudel sinoatriaalne sõlme Kinidiinil on nõrk inhibeeriv toime, kuna nende rakkude puhkeolek on oluliselt väiksem kui Purkinje kiududel (tabel 7) ja depolarisatsiooniprotsessid on peamiselt seotud Ca2 + sisendiga (joonis 36). Samal ajal blokeerib kinidiin vagusnärvi inhibeerivat toimet sinoatriatsõlmele (vagolüütiline toime) ja võib seetõttu põhjustada väikest tahhükardiat.
Kiududes atrioventrikulaarne sõlm depolarisatsiooniprotsessid (faasid 0 ja 4) tulenevad peamiselt Ca2 + sisendist ja vähemal määral ka Na + sisendist (joonis 37). Kinidiin aeglustab toimepotentsiaali faase 0 ja 4 ning vähendab vastavalt atrioventrikulaarse sõlme kiudude juhtivust ja automatismi. Samal ajal kõrvaldab kinidiin vaguse inhibeeriva toime atrioventrikulaarsele juhtivusele. Selle tulemusena on terapeutilistes annustes kinidiinil atrioventrikulaarse juhtivuse suhtes mõõdukas inhibeeriv toime.
Tabel 7. Südame juhtimissüsteemi rakkude elektrofüsioloogilised omadused
Kiududes töötav müokardia Kodade ja vatsakeste kinidiin häirib depolarisatsiooni ja nõrgestab müokardi kontraktsioone. Kinidiin vähendab erutuvust ja suurendab töötava müokardi ERP kiude, mis takistab ka impulsside patoloogilist ringlust.
Kinidiin laiendab perifeerseid veresooni (a-adrenoblokiruyuschee toime). Kardiidi vähenemise ja kogu perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemise tõttu alandab kinidiin vererõhku.
Määrake kinidiin sees, pideva ja paroksüsmaalse vormiga kodade virvendus, ventrikulaarne ja supraventrikulaarne paroksüsmaalne tahhükardia, vatsakeste ja südame-eelsed ekstrasüstoolid.
Kinidiini kõrvaltoimed: südame kontraktsioonide vähenemine, madalam vererõhk, pearinglus, atrioventrikulaarse juhtivuse vähenemine, cinchonism (tinnitus, kuulmislangus, pearinglus, peavalu, nägemishäired, desorientatsioon), iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, trombotsütopeenia, allergilised reaktsioonid. Kinidiin, nagu paljud teised antiarütmikumid, võib mõnedel patsientidel (keskmiselt 5%) põhjustada südame rütmihäireid - arütmogeenseid (proarütmilisi) toimeid.
Prokainamiidil (prokainamiidil), erinevalt kinidiinist, on müokardi kontraktiilsusele vähem mõju, neil ei ole -adrenoblokeerivaid omadusi. Ravimit manustatakse suukaudselt ja erakorralistel juhtudel manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt, peamiselt ventrikulaarse, harvemini supraventrikulaarsete tahhüarütmiatega (kodade flutteri või kodade virvenduse peatamiseks) ja ekstrasüstooliga.
Prokaiamiidi kõrvaltoimed: arteriaalne hüpotensioon (seotud prokaiamiidi ganglioni blokeerivate omadustega), näo, kaela, atrioventrikulaarse juhtivuse häired, iiveldus, oksendamine, peavalu, unetus. Prokaiamiidi pikaajalise kasutamise korral on võimalik hemolüütiline aneemia, leukopeenia, agranulotsütoos ja süsteemse erütematoosse luupuse sündroomi teke (esialgsed sümptomid on nahalööbed, artralgia).
Disopüramiid (rütmüleen) määratakse suu kaudu. Tõhus koos kodade ja eriti ventrikulaarsete tahhüarütmiate ja ekstrasüstoolidega. Kõrvaltoimetest avaldub depopiramida inhibeeriv toime müokardi kontraktiilsusele ja M-antikolinergilisele blokeerivale toimele (müdriaas, nägemise lähedus, suukuivus, kõhukinnisus, urineerimisraskused). Vastunäidustatud glaukoomi, eesnäärme hüpertroofia, atrioventrikulaarse ploki II - III astme korral.
IB alarühma ettevalmistused - lidokaiinil, meksiletiinil, fenütoiinil, erinevalt alarühma IA preparaatidest, on juhtivusele vähem mõju, ei blokeeri kaaliumikanaleid („puhtad” naatriumikanali blokaatorid), ei suurene, vaid vähendab toimepotentsiaali kestust (vastavalt ERP väheneb).
Lidokaiin (lidokaiin) on lokaalanesteetikum ja samal ajal tõhus antiarütmikum. Väikese biosaadavuse tõttu manustatakse ravimit intravenoosselt. Lidoca-ina tegevus on lühiajaline (t 1/2 1,5-2 h), seega manustatakse tavaliselt lidokaiini lahuseid intravenoosselt.
Purkinje kiududes aeglustab lidokaiin kiiret depolarisatsiooni kiirust (faas 0) vähem kui kinidiini. Lidokaiin aeglustab diastoolset depolarisatsiooni (4. faas). Erinevalt alarühma IA ravimitest ei suurenda lidokaiin, vaid vähendab Purkinje kiudude toimepotentsiaali kestust. See on tingitud asjaolust, et N a + kanalite blokeerimine “platoo” faasis (faas 2) lühendab lidokaiini seda faasi; 3. faas (repolarisatsioon) algab varem (joonis 38).
Lidokaiin vähendab erutuvust ja juhtivust (vähem kui kinidiin), vähendab automatismi ja vähendab Purkinje kiudude EPR-i (EPR suhe toimepotentsiaali kestusega).
Lidokaiinil ei ole sinoatriatsõlmele olulist mõju; atrioventrikulaarsel sõlmel on nõrk inhibeeriv toime. Terapeutilistes annustes avaldab lidokaiin vähest mõju müokardi kontraktiilsusele, vererõhule ja atrioventrikulaarsele juhtivusele.
Kandke lidokaiini ainult ventrikulaarsete tahhüarütmiate ja ekstrasüstoolidega. Lidokaiin on müokardiinfarktiga seotud ventrikulaarsete arütmiate kõrvaldamiseks valitud ravim. Siiski peetakse lidokaiini pikaajalist manustamist arütmia ennetamiseks müokardiinfarktis ebatõhusaks (võib-olla lidokaiini proarütmiline toime, südame kontraktsioonide nõrgenemine, atrioventrikulaarse juhtivuse halvenemine).
Lidokaiini kõrvaltoimed: mõõdukas atrioventrikulaarse juhtivuse inhibeerimine (vastunäidustatud atrioventrikulaarse blokaadi II - III astmes), suurenenud erutuvus, pearinglus, paresteesia, treemor.
Lennokaiini üleannustamise korral on võimalik uimasus, desorientatsioon, bradükardia, atrioventrikulaarne blokaad, arteriaalne hüpotensioon, hingamisdepressioon, kooma, südame seiskumine.
Meksiletin - lidokaiini analoog, efektiivne suukaudsel manustamisel.
Fenütoiin (difeniin) on epilepsiavastane ravim, millel on ka arütmiavastased omadused nagu lidokaiinil. Fenütoiin on eriti efektiivne südame glükosiidide põhjustatud arütmiate korral.
Alarühma 1C valmistised - propafenoon, flekainiid - oluliselt aeglustab kiire depolarisatsiooni kiirust (faas 0), aeglustab spontaanset aeglast depolarisatsiooni (4. faas) ja vähene mõju Purkinje kiudude repolarisatsioonile (3. faas). Seega inhibeerivad need ained selgelt ergastatavust ja juhtivust, millel on vähe mõju toimimispotentsiaali kestusele. Vähendades erutatavust, suureneb Purkinje kiudude ERP ja töötava müokardi kiud. Inhibeerige atrioventrikulaarset juhtivust. Propafenoonil on nõrk β-adrenergiline blokeeriv toime.
Ravimid on efektiivsed supraventrikulaarsetes arütmiates, ventrikulaarsete ekstrasüstoolide ja tahhüarütmiatega, kuid neil on väljendunud arütmogeensed omadused (need võivad põhjustada 10–15% patsientide arütmiaid), vähendavad müokardi kontraktiilsust. Seetõttu kasutatakse neid ainult teiste antiarütmiliste ravimite ebaefektiivsusega. Määrake sees ja intravenoosselt.
P-blokaatoritest antiarütmikumidena kasutatakse propranolooli, metoprolooli, atenolooli jne.
β-adrenoretseptorite blokeerimine, β-adrenoretseptorite blokeerimine, sümpaatilise innervatsiooni stimuleeriva toime t
1) sinoatriaalse sõlme automaatika
2) atrioventrikulaarse sõlme automaatika ja juhtivus
3) Purkinje kiudude automaatika (joonis 39).
Kandke β-adrenergilisi blokaatoreid peamiselt supraventrikulaarsete tahhüarütmiate ja ekstrasüstoolide korral. Lisaks võivad need ravimid olla efektiivsed ventrikulaarsete ekstrasüstoolide korral, mis on seotud suurenenud automatismiga.
Β-adrenergiliste blokaatorite kõrvaltoimed: südamepuudulikkus, bradükardia, atrioventrikulaarse juhtivuse vähenemine, suurenenud väsimus, bronhitoonide suurenemine (bronhiaalastma puhul vastunäidustatud), perifeersete veresoonte ahenemine, hüpoglükeemiliste ainete suurenenud toime (hüperglükeemilise adrenaliini eliminatsioon).
15.1.3. Ravimid, mis suurendavad toimepotentsiaali kestust (ained, mis aeglustavad repolarisatsiooni; blokaatorid, kaaliumikanalid)
Selle rühma preparaatide hulka kuuluvad amiodaroon, sotalool, õrnalt, ibutiliid, dofetiliid.
Amiodaroon (kordaroon) - joodi sisaldav ühend (sarnane struktuurile kilpnäärme hormoonidega). See on väga efektiivne mitmesuguste tahhüarütmiate ja ekstrasüstoolide, sealhulgas teiste antiarütmiliste ravimite suhtes resistentsete vormide puhul. Eriti on amiodaroon väga efektiivne kodade virvenduse ja kodade libisemise transleerimiseks (muundamiseks) sinuse rütmiks ja ventrikulaarse fibrillatsiooni vältimiseks. Ravim on välja kirjutatud sees, harvemini - intravenoosselt.
Amiodaroon blokeerib K + kanalid ja aeglustab südame juhtimissüsteemi kiudude ja töötava müokardi kiudude repolarisatsiooni. Sellega seoses suureneb tegevuspotentsiaali ja ERP kestus.
Lisaks on amiodaroonil mõningane inhibeeriv toime Na + -kanalitele ja Ca2 + -kanalitele ning sellel on ka konkureerivad β-adrenoretseptorite blokeerivad omadused. Seetõttu võib amiodarooni seostada mitte ainult III, vaid ka antiarütmiliste ravimite klassidega 1a, II ja IV.
Amiodaroonil on mittekonkurentsivõimelised a-adrenoblokiruyuschimi omadused ja laiendatakse veresooni.
Seoses Ca2 + kanalite ja β-adrenergiliste retseptorite blokeerimisega nõrgendab ja aeglustab amiodaroon südame kontraktsioone (vähendab südame vajadust hapniku järele) ja a-adrenoretseptorite blokaadi tõttu laiendab see südame- ja perifeerset veresooni, mõõdukalt alandab vererõhku. Seetõttu on amiodaroon stenokardia korral efektiivne, et vältida südamepuudulikkuse ägenemist pärast müokardiinfarkti.
Amiodaroon on väga lipofiilne, püsivalt ladestunud kudedesse (rasvkoes, kopsudes, maksas) ja eritub kehast väga aeglaselt, peamiselt sapiga (60-100 päeva). Amiodarooni pikaajalise süstemaatilise kasutamisega täheldatakse sarvkesta perimeetri ümber helepruunid (promelaniin ja lipofussiin), mis tavaliselt ei mõjuta nägemist, ning nahk on seetõttu hallikas-sinine ja muutub väga tundlikuks ultraviolettkiirguse suhtes (fotosensibiliseerimine)..
Teised amiodarooni kõrvaltoimed:
• müokardi kontraktiilsuse vähenemine;
• atrioventrikulaarse juhtivuse raskus;
• torsade de pointes arütmiad („keerdepiigid”, ventrikulaarne tahhüarütmia, mille perioodilised muutused on QRS-i hammaste suunas; seotud aeglasema repolarisatsiooniga ja varajase post-depolarisatsiooni tekkega - kuni 3. faasi lõpuni) 2–5% patsientidest;
• suurenenud bronhitoon;
• treemor, ataksia, paresteesia;
• kilpnäärme hüperfunktsioon või kilpnäärme hüpofunktsioon (amiodaroon häirib T-i transformatsiooni).4 t-s3);
• maksafunktsiooni häired;
• interstitsiaalne kopsupõletik (seotud toksiliste hapniku radikaalide moodustumisega, fosfolipaaside inhibeerimisega ja lipofosfolipidoosi tekkega); võimalik kopsufibroos;
• iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus.
Sotalool (beeta-ruum) - β-blokaator, mis samal ajal suurendab toimepotentsiaali kestust, s.t. kuulub antiarütmikumide II ja III klassi. Seda kasutatakse ventrikulaarses ja supraventrikulaarses tahhüarütmias (eriti kodade virvenduse ja flutteri puhul, et taastada koduse kontraktsioonide sinuste rütmi), samuti ekstrasüstoolis. Sellel puuduvad mitmed amiodaroonile iseloomulikud kõrvaltoimed, kuid neil on β-blokaatoritele omane kõrvaltoime. Ravimi kasutamisel on võimalik arütmia torsade de pointes (1,5-2%).
Bretilium (ornid) suurendab toimepotentsiaali kestust peamiselt vatsakulaarsetes kardiomüotsüütides ja seda kasutatakse vatsakeste tahhüarütmiateks (võib manustada intravenoosselt arütmiate leevendamiseks). Sellel on ka sümpatolüütilised omadused.
Ravimid, mis suurendavad toimepotentsiaali kestust ja seega ka ERP-d, on efektiivsed kodade atriaalse fibrillatsiooni tõlkimiseks (muundamiseks) sinuse rütmiks.
Ühendid, mis blokeerivad selektiivselt K + -kanaleid ja suurendavad toimepotentsiaali ja ERP kestust, on sünteesitud, mõjutamata kardiomüotsüütide teisi omadusi - "puhas" III klassi ravimeid ibutiliid ja dofetilvd. Nendel ravimitel on selektiivne fibrillatsioonivastane toime. Neid kasutatakse atriaalse kodade virvenduse muundamiseks sinuse rütmiks ja kodade fibrillatsiooni vältimiseks tulevikus. Kasutades ibutilidi ja dofetiliidi, on võimalik arütmia torsade de pointes.
15.1.4. Kaltsiumikanali blokaatorid
Rakumembraanides vabanevad retseptorist sõltuvad Ca2 + kanalid (mis on seotud spetsiifiliste retseptoritega) ja potentsiaalsetest sõltuvatest Ca 2+ kanalitest, mis avanevad, kui rakumembraani toimepotentsiaal (rakumembraani depolarisatsioon) levib. Kaltsiumikanali blokaatorid blokeerivad potentsiaalselt sõltuvad kaltsiumikanalid.
Potentsiaalselt sõltuvaid kaltsiumikanaleid on mitut liiki: L-, T-, N-tüüpi jne. Kasutatakse meditsiinis, kaltsiumikanali blokaatorid blokeerivad L-tüüpi kaltsiumikanaleid.
L-tüüpi kaltsiumikanaleid leidub erinevate kudede rakkude membraanides, kuid neil on suurim funktsionaalne tähendus südame ja arterite veresoonte jaoks. Seetõttu toimivad kasutatud kaltsiumikanali blokaatorid peamiselt südame ja arterite veresoontele. Lisaks on selle rühma ravimitel nõrk bronhodilataator, tokolüütiline, trombotsüütide vastane ja aterosklerootiline toime.
Vastavalt keemilisele struktuurile eralduvad kaltsiumikanali blokaatorid:
fenüülalküülamiinid - verapamiil, gallopamiil;
dihüdropüridiinid - nifedipiin, amlodipiin, isradipiin, felodiin-pin, nitrendipiin, nizoldipiin, nikardipiin jne.
Fenüülalküülamiinid toimivad peamiselt südame ja vähemal määral arterite veresoontel. Dihüdropüridiinid toimivad peamiselt arteriaalsetele veresoontele ja vähemal määral südamele. Diltiaseem asendab vahepealset asendit: verapamiiliga võrreldes mõjutab see rohkem veresooni ja võrreldes dihüdropüridiinidega - rohkem südamega.
Fenüülalküülamiine kasutatakse antiarütmikumidena, peamiselt verapamiilina ja (harva) diltiaseemina. Dihüdropüridiinid antiarütmikumidena ei kehti /
Sinoatriaalsetes ja atrioventrikulaarsetes sõlmedes (kuid mitte Purkinje kiududes) määratakse depolarisatsiooniprotsessid (toimepotentsiaali faasid 0 ja 4) Ca2 + ioonide sisendiga. Seetõttu toimib verapamiil peamiselt sinoatriaalsetele ja atrioventrikulaarsetele sõlmedele ning ei mõjuta oluliselt Purkinje kiude.
Verapamiil vähendab sinoatriatsõlme automatismi (aeglustab faasi 4) ja aeglustab seeläbi südame kokkutõmbumist (joonis 40).
Verapamiil vähendab atrioventrikulaarse sõlme juhtivust ja automatismi (aeglustab faase 0 ja 4).
Verapamiil nõrgendab südame kontraktsioone, laiendab südame- ja perifeersete arterite veresooni; vererõhk langeb.
Rakendage verapamiili (suu kaudu või intravenoosselt) koos supraventrikulaarsete tahhüarütmiatega, eriti koos supraventrikulaarsete tahhüarütmiatega, mis on seotud atrioventrikulaarse sõlme taastekkimisega. Enne adenosiini tekkimist peeti verapamiili ravimiks, mida kasutatakse supraventrikulaarse paroksüsmaalse tahhükardia leevendamiseks ja ennetamiseks. Kui kodade virvendus või kodade laperdus, verapamiil, mis muudab atrio-trikulaarse juhtimise raskeks, normaliseerib vatsakeste kokkutõmbed.
Joonis fig. 40. Verapamiili mõju sinoatriaalse sõlme raku toimepotentsiaalile.
Lisaks kasutatakse migreeni vältimiseks verapamiili Prinzmetali stenokardia, arteriaalse hüpertensiooni korral.
Verapamiili kõrvaltoimed: bradükardia, müokardi kontraktiilsuse vähenemine, atrioventrikulaarse juhtivuse raskus, arteriaalne hüpotensioon, pearinglus, tuvastamine, perifeerne turse, eriti pahkluu ödeem (seotud arterioolide selektiivse laienemisega ja prekapillaariga; venoosne väljavool).
Kaaliumiühenditel on südamele depressiivne toime: nad vähendavad automatismi, juhtivust, kontraktiilsust.
Kaaliumi preparaate kasutatakse peamiselt tahhüarütmiateks ja kaaliumipuudulikkusega seotud ekstrasüstoolideks (näiteks diureetikumide toimel, mis erituvad kaaliumis). Kaaliumi preparaate kasutatakse südame glükosiidide poolt põhjustatud arütmiateks (K + ioonid nihutavad südame glükosiide nende seostest Na +, K + -ATPaasiga).
Kaaliumkloriidi lahuseid süstitakse intravenoosselt, harvemini - sees (ärritav). Panangin ja asparkam sisaldavad kaaliumi asparaginaati (mitteärritavat) ja magneesium-asparaginaati. Ettevalmistused on ette nähtud sise- ja intravenoosselt.
15.1.6. Südame glükosiidid
Südame glükosiidid muudavad atrioventrikulaarse juhtivuse raskeks ja takistavad seega ülemäärast impulsside kogust südamest vatsakestele.
Südame glükosiidide, peamiselt digoksiini, valmistisi kasutatakse supraventrikulaarsete tahhüarütmiate (kodade virvendus, kodade flutter, paroksüsmaalne tahhükardia) jaoks.
Kodade virvenduse (kodade virvendus) (tahhüarütmiline vorm) korral ei kõrvalda digoksiin atria arütmiat, kuid atrioventrikulaarse juhtivuse raskuse tõttu aeglustab (normaliseerib) ventrikulaarseid kontraktsioone (muundab kodade virvenduse tahhüarütmilise vormi normosüstoolseks). Ravim on ette nähtud sees; rasketel juhtudel manustatuna intravenoosselt glükoosi lahuses.
Suured annused põhjustavad digoksiini iiveldust, oksendamist, kõhuvalu, osalist või täielikku atrioventrikulaarset blokaati, nägemishäireid, uimasust, desorientatsiooni, hallutsinatsioone, depressiooni.
Adenosiin vabaneb südames isheemia ajal ja toimib adenosiini retseptoritele, mis on seotud G-valkude kaudu adenülaattsüklaasiga. Kui põnevil ja1-retseptori adenülaattsüklaasi inhibeeritakse ja kui see on aktiveeritud A2-retseptor - aktiveeritud.
Adenosiini farmakoloogilised toimed
- atrioventrikulaarse juhtimise pärssimine, t
- suurenenud bronhitoon
- koronaarlaevade laienemine
- südame notsitseptorite stimuleerimine,
- vähenenud trombotsüütide agregatsioon.
Ravim adenosiin on valikuvõimalus supraventrikulaarse paroksüsmaalse tahhükardia leevendamiseks. Ravimit manustatakse kiiresti intravenoosselt (3-5 sekundi jooksul). Adenosiini toime kestus on umbes 15 s (t 1/2 -10 c). Adenosiini toime tuleneb peamiselt atrioventrikulaarse juhtivuse raskusest (adenosiin stimuleerib adenosiini A ja P retseptoreid; lisaks inhibeeritakse G-valkude kaudu adenülaattsüklaasi ja aktiveeritakse K + kanalid).
Adenosiini kõrvaltoimed - näo punetus, rindkere surve, bradükardia, atrioventrikulaarse juhtivuse halvenemine, hüpotensioon, bronhospasm - peatuvad kiiresti.
Magneesiumsulfaati peetakse torsade de pointes arütmiate jaoks valitud ravimiks; ravimit manustatakse intravenoosselt. Lisaks võib magneesiumsulfaat olla efektiivne südame glükosiidide poolt põhjustatud arütmiates (südame glükosiidid inhibeerivad Na +, K + -ATPaasi, mis on sõltuvalt ensüümist Gg + +).
15.2. Bradüarütmias ja südameplokis kasutatavad ravimid
Raske bradükardia korral kasutatakse atropiini (väldib vaguse inhibeerivat toimet sinoatriaalsele sõlmedele) või isoprenaliini (stimuleerib sinoatriaalsete sõlme rakkude β-adrenergilisi retseptoreid ja suurendab selle automatismi).
Südame blokaad on südamejuhtimissüsteemi juhtivushäire. Südameploki kõige tavalisem vorm on atrioventrikulaarne plokk. Atrioventrikulaarse juhtivuse suurendamiseks kasutatakse atropiini (väldib vaguse inhibeerivat toimet atrioventrikulaarsele sõlmedele) ja ebapiisava efektiivsusega isoprenaliin (soodustab atrioventrikulaarset juhtivust β-adrenergiliste retseptorite stimuleerimise tõttu).