Hepatiidi alfa fetoproteiin

Erinevate haiguste diagnoosimiseks uuritakse kümneid vereparameetreid, mis võimaldavad meil määrata organismis esinevaid probleeme mitte ainult täiskasvanutel ja lastel, vaid ka loote arengu faasis lootel. Üks nendest markeritest on AFP, mille tase suureneb koos arenguvigadega. Lisaks peegeldab AFP mõnede kasvajate esinemist.

Esmakordselt avastati Ameerika teadlased eelmise sajandi esimesel poolel alfafetoproteiini valku embrüote ja täiskasvanute seerumis. Seda nimetati alfa-fetoproteiiniks, sest see oli spetsiifiline embrüote suhtes.

Üksikasjalikumaid uuringuid viidi läbi vene biokeemikud 20. sajandi teisest poolest. Kasvaja kasvu analüüsides tuvastati AFP esinemine maksavähiga patsientide seerumis, mis võimaldas selle omistada selle elundi kasvaja markeritele 1964. aastal. Samuti selgus, et alfa-fetoproteiin moodustub raseduse ajal ja teatud kontsentratsioonidel on selle normaalne ilming. Need uuringud olid läbimurre biokeemias ja registreeriti NSVLi avastuste registris.

Professor Tatarinov Yu S. tegi ettepaneku teha seerumi AFP test, mis on tänaseks ainus hepatotsellulaarse kartsinoomi diagnoosimisel.

Täna on tulevased emad kõige rohkem huvitatud ja soovivad selle indikaatori kohta teada, sest selle kontsentratsioon võib rääkida tõsistest patoloogiatest ja loote arenguhäiretest. Proovime välja selgitada, mida AFP on ja kuidas tõlgendada uurimistulemusi.

AFP omadused ja väärtus kehale

Alfa-fetoproteiin on eriline valk, mille moodustavad embrüo kuded (munakollane, soolestiku rakud, hepatotsüüdid). Täiskasvanutel võib veres leida ainult selle jälgi ja AFP kontsentratsioon lootel on nende poolt teostatud funktsioonide tõttu märkimisväärne. Arenevas organismis on AFP sarnane täiskasvanud albumiiniga, see seob ja transpordib erinevaid aineid, hormone, kaitseb tulevase lapse kudesid ema immuunsüsteemist.

AFP oluline omadus on polüküllastumata rasvhapete sidumine. Need komponendid on vajalikud rakumembraanide ehitamiseks, prostaglandiinide bioloogiliselt aktiivsete ainete sünteesiks, kuid neid ei moodusta embrüokuded ega ema keha, vaid tarnitakse väljastpoolt toiduga, mistõttu nende kohaletoimetamine õigesse kohta sõltub ainult konkreetsetest kandevalkudest.

Oluline mõju embrüo kasvule peab AFP olema vajalikus koguses vastavalt rasedusajale. Loote arengu varases staadiumis sünteesitakse AFP-d munasarja kollase kollase keha poolt ja 13. rasedusnädalaks muutub selle kontsentratsioon veres ja amnionivedelikus oluliseks.

Pärast lapse maksa ja soolte paigaldamist toodavad nende rakud ise oma vajadusi, kuid märkimisväärsed kogused tungivad läbi platsenta ja ema veresse, nii et raseduse kolmandal trimestril, 30-32 nädalal, saab AFP maksimaalseks rasedate emade puhul.

Selleks ajaks, mil laps sünnib, hakkab tema keha tootma albumiini, mis eeldab loote valgu funktsiooni ja AFP kontsentratsioon väheneb järk-järgult esimese eluaasta jooksul. Täiskasvanutel võib tavaliselt leida ainult AFP jälgi ja selle suurenemine näitab tõsist patoloogiat.

AFP - marker, mis määratakse mitte ainult raseduse ajal, vaid ka siseorganite patoloogiate korral

AFP määratlust kasutatakse ühe normaalse raseduse sõeluuringu näitajana, mis varieerub sõltuvalt erinevatest arenguhäiretest, defektidest, kaasasündinud sündroomidest. Kohe tuleb märkida, et tulemus ei näita alati täpselt patoloogia olemasolu või puudumist, mistõttu tuleb selle kõikumiste hindamine läbi viia koos teiste uuringutega.

Täiskasvanutel näitab alfa-fetoproteiini terav suurenemine tavaliselt maksa kõrvalekaldeid (tsirroosi, hepatiiti), normi oluline ületamine näitab pahaloomulisi kasvajaid. Kõrge pahaloomulise kasvajaga vähirakud võivad omandada mitte ainult embrüonaalset sarnasust, vaid ka funktsioone. AFP kõrge tiiter on seotud maksa, munasarjade, eesnäärme halvasti diferentseerunud ja embrüonaalsete kasvajatega.

Kasvaja staadium, samuti selle suurus või kasvukiirus ei mõjuta AFP suurenemise määra, st agressiivsete kasvajate korral võib selle valgu koguse suurenemine olla väiksem kui diferentseerunud kartsinoomidel. Siiski on tõestatud, et umbes pooltel maksahaigusega patsientidel on AFP suurenemine isegi 1-3 kuud enne kasvaja sümptomite algust, mis võimaldab seda analüüsi kasutada eelsoodumusega isikutena.

Millal määrata AFP ja kuidas seda teha

Peamised näidustused AFP taseme määramiseks seerumis on järgmised:

• Eeldatav sünnieelne patoloogia: kromosomaalsed haigused, aju arengu häired, teiste organite defektid.
• Hepotsellulaarse kartsinoomi välistamine ja teiste vähivormide metastaaside diagnoosimine maksale.
• Suguelundite kasvajate (teratoomide, germina, halvasti diferentseeritud vähkide) välistamine.
• Kasvajavastase ravi tõhususe jälgimine nii enne kui ka pärast seda.

Alfa-fetoproteiini määratlus toimub maksahaiguste (tsirroos, hepatiit) korral, kui on suur risk vähi tekkeks. Nendel patsientidel võib analüüsida neoplasmi varajaset diagnoosimist. Väärib märkimist, et üldiselt ei sobi see test mittespetsiifilisuse tõttu kasvajate skriinimiseks, mistõttu seda tehakse ainult siis, kui kahtlustatakse teatud tüüpi vähki.

Raseduse ajal on AFP test näidatud sõelumisuuringuna, mis viidi läbi naistel suurenemise perioodil - 15 kuni 21 nädalat. Kui raseduse alguses läbis patsient amniotsentese või koorioni villuse biopsia, siis oli tal vaja kontrollida ka AFP taset.

Absoluutsed näidustused raseduse ajal AFP määratlusele leiavad:

1. Vere abielu;
2. Geneetiliselt määratud haiguste olemasolu vanemate ja lähedaste sugulaste poolt;
3. Lapsed, kes on perekonnas juba geneetiliste kõrvalekalletega;
4. Esimene sünnitus pärast 35-aastast;
5. Mürgiste ravimite vastuvõtmine või tulevase ema röntgenuuring raseduse varases staadiumis.

Analüüsi ettevalmistamine

AFP kontsentratsiooni määramiseks on väga lihtne. Enne planeeritud uuringut peate:

• Keelduda ravimi võtmisest 10-14 päeva jooksul;
• Analüüsi eelõhtul ärge sööge rasvaseid, praetud ja soolaseid toite, ärge tarbige alkoholi, viimast sööki - mitte hiljem kui üheksa õhtul;
• Mõne päeva jooksul piirata füüsilist pingutust, sealhulgas kaalu tõstmist;
• Hommikul, mine analüüsi tühja kõhuga, aga sa ei saa juua rohkem kui klaasi vett;
• Suitsetajad ei tohi enne analüüsi suitsetada vähemalt pool tundi.

Hommikul võetakse patsiendilt umbes 10 ml venoosset verd, valgu määramine viiakse läbi ELISA meetodil. Tulemus võib sõltuda mõningatest teguritest, millest nii spetsialist kui ka patsient peaksid teadma:

1. Monoklonaalsete antikehade ja biotiini suurte annuste sisseviimine muudab tuvastatud valgu taset;
2. Negroid rassi loote valgu esindajad on rohkem kui keskmine norm, mongoliidid - vähem;
3. Insuliinist sõltuv suhkurtõbi põhjustab tulevikus ema AFP vähenemist.

Rase naise puhul tuleb rangelt järgida teatavaid eeskirju. Seega peate täpselt kindlaks määrama raseduse kestuse ja AFP taseme, mis kehtib selle aja jooksul. Kõrvalekalded normist teiste loote tunnuste puudumise korral ei saa olla täpse vea ilming, st on võimalik teha valepositiivseid või valepositiivseid tulemusi. Teisest küljest näitavad normaalsetest väärtustest suuremad valgu kõikumised patoloogilise riski suurenemist - enneaegset sünnitust, loote hüpotroofiat jne.

Norm või patoloogia?

Alfa-fetoproteiini kontsentratsioon veres sõltub vanusest, soost, rasedusest. Alla ühe aasta vanustel imikutel on see kõrgem kui täiskasvanutel, kuid väheneb järk-järgult ja tüdrukutel on see suurem kui poegadel ja alles pärast ühe aasta möödumist on kontsentratsioon mõlema soo jaoks samad. Täiskasvanutel ei tohi selle kogus ületada mikroelementide sisaldust, vastasel juhul on see patoloogia. Erandeid teevad tulevased emad, kuid isegi nende AFP kasv peab jääma teatud piiridesse.

Raseduse ajal suureneb AFP vastavalt rasedusajale. Esimesel trimestril on selle kontsentratsioon kuni 15 rahvusvahelist ühikut milliliitri kohta veres, seejärel järk-järgult suureneb ja saavutab maksimaalse väärtuse nädalal 32 - 100-250 RÜ.

Tabel: AFP normid raseduse ajal nädalas

Rasedatel naistel peetakse seda AFP taset normaalseks:

• Vastsündinud poisid (kuni 1 kuu) - 0,5 - 13600 RÜ / ml;
• Vastsündinud tüdrukud - 0,5 - 15740 RÜ / ml;
• Kuni ühe aasta vanused lapsed: poisid - kuni 23,5 RÜ / ml, tüdrukud - kuni 64,3 RÜ / ml;
• Pärast aasta vanuseid lapsi on täiskasvanud mehed ja mitte-rasedad naised ühesugused - mitte üle 6,67 RÜ / ml.

sõltuvalt erinevate haiguste suurenemisest

Väärib märkimist, et kiirus võib sõltuda valgu määramiseks seerumis. Mõnede automaatsete analüsaatorite kasutamine viitab AFP madalamatele normaalväärtustele, millest teatatakse tavaliselt nii laboratooriumile kui ka arstile.

Kui AFP ei ole normaalne...

Kõrgenenud vere AFP näitab võimalikku patoloogiat, näiteks:

1. Kasvajad - hepatotsellulaarne kartsinoom, munandite idurakkude kasvajad, teratoomid, metastaatilised kahjustused ja mõned vähirakud (mao, kopsud, piimanäärmed);
2. Maksa mitteoplastiline patoloogia - tsirroos, põletik, alkoholikahjustus, varasem kirurgiline sekkumine maksale (näiteks luumehaigus);
3. Hemostaasi ja immuunsuse häired (kaasasündinud immuunpuudulikkus, ataksia-telangiektaasia);
4. Patoloogia sünnitusabis - arengu anomaaliad, enneaegse sünnituse oht, mitmekordne rasedus.

Rasedatel hinnatakse AFP-d raseduse kestuse ja teiste uuringute (ultraheli, amniotsentese) andmete põhjal. Kui ultrahelil esineb patoloogilisi tunnuseid, on suur tõenäosus, et AFP muutub. Samal ajal ei ole selle valgu isoleeritud suurenemine paanika põhjuseks, sest analüüsi dekodeerimine peaks toimuma koos teiste oodatava ema uurimise tulemustega.

On juhtumeid, kus naine ignoreeris kõrgenenud AFP-d ja keeldus sellistest protseduuridest nagu amniotsentees või koorioni villi uuringus ja seejärel sündis terve laps. Teisest küljest ei pruugi mõned vead selles indikaatoris põhjustada kõikumisi. Igal juhul on raseduse ajal AFP uuring kaasatud sõeluuringuprogrammi, mistõttu tuleb see kindlaks määrata ühel või teisel viisil ja siis mida teha - naine otsustab naissoost arstiga.

Suurenenud AFP koos tõsiste defektidega, mis on tõestatud ultraheliga, nõuavad sageli raseduse katkestamist, kuna lootele võib surra enne sündi või olla sündimata. Spetsiifilisuse ja selgelt kindlaks määratud seose tõttu AFP arvu ja arenguvigade vahel ei saa järelduste tegemiseks olla ainult see näitaja. Seega täheldatakse AFP suurenemist koos neuraaltoru defektidega ainult 10% rasedatest, ülejäänud naised sünnitavad terveid lapsi.

Seega võib AFP olla oluline näitaja ja isegi üks esimesi patoloogia tunnuseid, kuid mitte ainus, vaid seda tuleks alati täiendada teiste uuringutega.

Sünnitusabi puhul võib AFP vereanalüüs kaudselt näidata selliseid loote väärarenguid:

• Hälbeid närvisüsteemist - aju puudumine, lülisamba jagamine, hüdrokefaal;
• Kuseteede väärarengud - polütsüstilised neeru aplaasia;
• Küünarliigesed, eesmised kõhupiirkonna defektid;
• Luu moodustumise, osteodüsplaasia rikkumine;
• Intrauteriinne teratoom.

Probleemide märk võib olla mitte ainult suurenemine, vaid ka AFP taseme langus, mida täheldatakse:

1. Kromosomaalne patoloogia - Downi sündroom, Edwards, Patau;
2. Intrauteriinne loote surm;
3. Rasvumise esinemine oodatavas emas;
4. Platsenta - villide tekkimise rikkumine.

AFP tasemete muutuste võimalike ilmingute põhjal selgub, et nii suurenemine kui ka selle vähenemine peaksid olema patsiendile tähelepanelikuks põhjuseks ja vajavad täiendavat uurimist.

Kui alfa-fetoproteiin kõigub meestel ja mitte-rasedatel, kahtlustab arst kõigepealt vähki ja maksa patoloogiat, seega viivad nad läbi täiendavaid uuringuid: vereanalüüsi kasvaja markerite, maksaensüümide, kõhuõõne ultraheliuuringu, kitsaste spetsialistide konsultatsioonide (uroloog, onkoloog) hepatoloog).

Kasvaja kasvu tõestamisel kinnitab AFP taseme jälgimine teistsugust tähendust: selle arvu vähenemine näitab ravi efektiivsust ja suurenemine näitab vähi progresseerumist ja võimalikku metastaasi.

AFP kasutamise võimalused

Tähelepanu AFP-le on tingitud mitte ainult erinevate haiguste markerist, vaid ka selle kasutamise võimalusest raviainena. On teada, et alfa-fetoproteiin suurendab fibroblastide moodustumist sidekoes, stimuleerib apoptoosi (muudetud rakkude programmeeritud hävitamine), takistab viirusosakeste seondumist lümfotsüütide ja autoantikehadega keha rakkudele.

Rakenda AFP ravimina:

• Diabeet;
• Autoimmuunne patoloogia (türeoidiit, artriit, müasteenia, reumaatiline südamehaigus jne);
• Bronhiaalastma;
• Emaka ema;
• Urogenitaalsed infektsioonid;
• Tromboos;
• Sclerosis multiplex;
• Soole haavandid.

Lisaks tuleb märkida, et ravimid AFP võivad parandada nii tugevust kui ka positiivset toimet nahale, nii et neid kasutatakse kosmeetikas.

Näide alfa-fetoproteiinil põhinevast ravimist on alfetiin, mille on välja töötanud vene teadlased, kes on edukalt läbinud kliinilised uuringud ja on juba registreeritud raviainena. Sellel on hea immuunmoduleeriv toime, vähendab autoimmuunreaktsioonide aktiivsust, aitab ravida vähki, samas kui kemoteraapia ravimite annust saab vähendada.

Alfetiin on valmistatud loote (loote) AFP-st, mis on saadud abordi seerumist. Lahjendatud kuivpreparaat süstitakse lihasesse või intravenoosselt nii ravi käigus kui ka paljude haiguste ennetamiseks.

Alfa-fetoproteiin on oluline terviseseisundi näitaja, seetõttu, kui arst peab analüüsi vajadust, siis ei tohiks te keelduda. Kui valgu kontsentratsioon erineb normist, ei ole see paanika põhjuseks, sest selle kogus ei räägi mitte ainult loote või pahaloomuliste kasvajate defektidest, vaid ka põletikulistest protsessidest ja täiesti healoomulistest vormidest.

AFP-s toimunud muudatuste õigeaegse kindlaksmääramisega on spetsialisti arsenalis olemas mitte ainult täiendavad suure täpsusega eksamimeetodid, vaid ka mitmesuguste haiguste ravi. AFP-l põhinevate ravimite kasutamine muudab paljude haiguste ravi edukamaks ja annab lootust paljude patsientide ravimiseks.

C-hepatiidi alfafetoproteiin

Alfa-fetoproteiin (AFP) on areneva inimese ja imetaja embrüo seerumiproteiin. Täiskasvanutel kaob peaaegu täielikult pärast sündi verest peaaegu täielikult, kuid ilmneb hepatotsellulaarse kartsinoomi (HCC), samuti munandite ja munasarjavähi tekkega. Nendel juhtudel kasutatakse AFP-d nende kasvajate spetsiifilise markerina nende diagnoosimiseks ja ravi efektiivsuse hindamiseks [1, 4].

AFP geeni ekspressioon maksas toimub nekroosi ja maksapõletiku ajal, millega kaasneb hepatotsüütide intercellulaarne interaktsioon [1]. Ameerika Ühendriikide autorite rühma tehtud uuring näitab, et normaalne maksa regeneratsioon ei stimuleeri AFP sünteesi [1].

Maksimaalselt mõjutab HCC raku-maatriksi interaktsioone maksas, mida kinnitab asjaolu, et AFP kõrgeimad seerumitasemed registreeritakse täpselt selles patoloogias ja selle kontsentratsioon sõltub kasvaja mahust ja kasvukiirusest [5, 14, 15]. Lisaks on maksa tsirroosiga (CP) patsientidel HCP riskiteguriks kõrgenenud AFP tase [6, 7]. AFP taseme tõus on iseloomulik ka CP-le [1], kuna see haigus häirib ka maksa-rakkude suurenenud fibroosi tõttu hepatotsüütide raku-maatriksi vastastikmõju.

Kroonilise viirushepatiidi korral leiti otsene korrelatsioon maksafibroosi ja AFP taseme vahel [12]. Ühes uuringus [8] märgiti, et kroonilise B-hepatiidiga patsiendid, kellel esines 8 aasta jooksul sagedamini arenenud AP ja kõrgenenud AFP tase, ning kõrgem suremus võrreldes kroonilise B-hepatiidiga patsientidega, kellel esines normaalne AFP tase. Teises uuringus oli AFP suurenenud tase kompenseeritud HCV-CCP-ga seotud patsientide väiksema ellujäämisega [11].

Seega on kirjanduse kohaselt olemas eeldused AFP-i kasutamiseks ellujäämise prognostilise markerina CP-s, eriti arvestades asjaolu, et AFP määramist seerumis saab seostada rutiinsete biokeemiliste uuringutega. Lahendamata jäävad küsimused, mis on seotud AFP lävi prognostiliste tasemete määramisega CPU-s ja ajaperioodidele, millele see prognoos kehtib.

Uuringu eesmärk on määrata vere alfa-fetoproteiini taseme prognostiline väärtus viiruse ja alkoholi etioloogia maksatsirroosiga patsientidel.

Materjali- ja uurimismeetodid

Uuring on vaatluslik, perspektiivne (kohordi) uuring, milles hinnati lõplikku tahket punkti - surma algust CP-st. Uuringus osales 107 viirusliku CPU (B, C, B + C), alkohoolse ja segatud (alkoholi-viiruse) etioloogiaga patsienti. Patsientide vanus oli 18-72 aastat (Me = 50,8 aastat vana), 50 meest ja 57 naist. Patsientide vaatlusperiood oli 1 kuni 36 kuud. Kogu vaatlusperioodil suri 107 patsienti 107-st. Andmed haiglas surnud patsientide surma kuupäeva kohta, mis saadi sugulaste telefoniuuringutest. CP diagnoos kinnitati 8 patsiendil morfoloogiliselt (laparoskoopia biopsiaga), ülejäänud määratakse vastavalt difuusse maksakahjustuse tunnustele, kus on ultraheli järgi vaskulaarse struktuuri deformatsioon, hepatotsellulaarse puudulikkuse sündroom ja instrumentaalselt tõestatud hüpertensiooni sündroom (mao ja söögitoru veenilaiendid). astsiit). Viiruseetika tuvastati vastavalt HBV markerite (HBsAg, M ja G klassid HBcAg, HBV DNA), HCV (M ja G klass HCV, HCV RNA) ja HDV (a / t) veroloogilisele uuringule. HDV-le). CP alkoholi etioloogia määratakse, kui näidata, et anamneesil on olnud mitmeaastane alkoholi kuritarvitamine.

Kõik patsiendid elasid Tomski piirkonna territooriumil. Kõik uuringusse kaasatud patsiendid said uuringus osalemiseks vabatahtlikult informeeritud nõusoleku, samuti said kõik patsiendid patsiendilt teabelehe. Uuringuid ei läbi viidud, kui esines tõenäosus tõsiste tüsistuste tekkeks ja uuringu eeldatav kasu oli väiksem kui võimalik tervisekahjustus patsientide tervisele.

Kriteeriumid patsientide uuringusse kaasamiseks: viiruse, alkoholi ja segatüüpi etioloogia dekompensatsiooni (astsiit, verejooks või äge alkohoolne hepatiit) tõttu haigla diagnoosimise kontroll Tomski piirkondlikus kliinilises haiglas; patsiendi nõusolek uuringus osalemiseks.

Välistamiskriteeriumid: raske kaasnevus - parem vatsakese südamepuudulikkus, raske suhkurtõbi, onkoloogia, tuberkuloos, autoimmuunhaigused, neerupuudulikkus neerupuudulikkusega, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, bronhiaalastma, vaimne haigus; ägedad nakkushaigused; patsiendi keeldumine uuringus osalemisest.

CPU põhilised etioloogilised variandid on alkohoolne CPU (41,4%) ja alkoholi-viiruse CPU (40,5%). Viiruse protsessorite osakaal on 18,1%.

Patsiendid jagati kaheks rühmaks (surnud - 1. rühm ja ellujäänud - 2. rühm) perioodide kaupa: 1, 3, 6, 12, 18, 24 ja 36 kuud. Hüvitatud ja ellujäänud patsientide rühmad, kellel oli näidustatud perioodidel CP, olid võrreldavad soo ja vanuse järgi. Esimeses etapis analüüsitakse CP etioloogilise variandi seost patsiendi, kes on samas staadiumis (üks klass Child-Pugh), ellujäämise määraga. Kuna ei olnud statistiliselt olulisi erinevusi CP erinevate etioloogiliste variantide jaotumissagedustes surnud ja ellujäänud patsientide rühmades kõigil perioodidel, võrreldi gruppe näidatud perioodidel üksteisega, arvestamata haiguse etioloogilisi variante.

AFP tase määrati ensüümiga seotud immunosorbenttesti (ELISA) abil, kasutades Alkor Bio (Venemaa, Peterburi).

Statistiline andmetöötlus viidi läbi, kasutades Statistica v6.0 (StatSoft, USA). Kontrollige Lillieforsi kriteeriumi alusel läbiviidud märkide normaalset jaotust. Sümbolite jaotus võrreldavates rühmades ei vastanud normaalse jaotuse seadustele (p 0,05), mis võimaldab järeldada, et AFP taseme tõus on tingitud peamiselt CP staadiumist, mitte aga selle tegevusest.

Seega näitavad saadud tulemused, et ACE tase võimaldab kompenseeritud CPU (klass A) diferentseerimist dekompenseeritud (klassid B ja C).

On teada, et raku-maatriksi suhetes maksas on hepatotsüütide parim AFP sünteesi indutseerija [1]. CP-s suureneb raku-maatriksi suhetes esinev häirete aste maksa fibroosi protsesside tulemusena, mis viib hepatotsüütide dissotsieerumiseni, mida täheldatakse haiguse progresseerumisel. Kirjanduse andmetel korreleerub AFP tase otseselt fibroosi tasemega maksas [12]. Seetõttu kaasneb CP-faasi kaalumisega, mis väljendub suurenenud fibrooside moodustumises elundis, AFP sünteesi suurenemine. Seega saab haiguse dekompenseerimist meie tulemuste põhjal kindlaks määrata, ületades näidatud läviväärtuse AFP. Väga paljutõotav on uurida AFP sünteesi ja maksa fibroosi progresseerumise vahelist seost, mida saab jälgida neutrofiilide elastaasi, alfa-1-proteinaasi inhibiitori ja fibronektiini ja seerumi peptiidiga seotud hüdroksüproliini madalate kontsentratsioonide suhtes [2, 3].

On olemas uuring, mis uurib seost püsiva viroloogilise vastuse saavutamise ja AFP taseme vahel HCV infektsiooni viirusevastase ravi korral (hepatiidi ja CP puhul). Tehti kindlaks, et kui AFP tase oli alla 5,7 RÜ / ml, saavutati 58,7% patsientidest püsiv viroloogiline vastus ja kui kindlaksmääratud tase ületati ainult 19,2% patsientidest [13]. Need andmed kinnitavad teatud määral AFP suurenenud taseme seost maksahaiguse süvenemisega, kus viirusevastane ravi on vähem efektiivne [9, 10].

Meie andmetel ei mõjuta CP aktiivsus AFP taset, mida kinnitab AFP taseme ja aminotransferaaside aktiivsuse vahelise seose puudumine. Seetõttu võib väita, et haiguse staadium, mitte selle aktiivsus, annab peamise panuse AFP taseme tõstmisse CP-s.

AFP taseme ja CP elulemuse vahelise seose puudumist võib osaliselt seletada asjaoluga, et keerulise HCC arenguga CP-patsiendid, kes kahtlemata suurendavad suremust, ei osalenud meie uuringus.

Seega võimaldab AFP taseme kontroll nii CP-ga patsientide esmasel uurimisel kui ka dünaamikas hinnata CP astet, kuid see ei võimalda teistest kliinilistest andmetest sõltumatult ennustada surma riski. Seoses meie saavutatud tulemustega, samuti asjaoluga, et CP-patsientidel on kõrge riskikahjustuse tekkimise risk, on vaja jälgida AFP taset 2 korda aastas. Kui avastatakse kõrgenenud AFP tase, on HCC skriinimiseks vajalik maksa arvutipõhine või tuuma magnetresonantsuuring.

Ülevaatajad:

Garganeeva NP, MD, Venemaa tervishoiuministeeriumi Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli polükliinilise ravi osakonna professor, Tomsk;

Ageeva TS, meditsiiniteaduste doktor, professor, Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli sisehaiguste propeeneetika osakond, Tomsk.

Hepatiidi foorum

Teadmiste jagamine, suhtlemine ja toetus hepatiidiga inimestele

AFP kasvas

• Mine lehele:

AFP kasvas

Teade Michelt »17. veebruaril 2014 2:03

Head päeva pärastlõunal Võta oma reas algaja. ))
B-hepatiidi konsultatsioon on väga vajalik.
Oleksin väga tänulik kogenud nõuannete, arvamuste eest.
Haige nendega lapsepõlves 4-aastaselt. Nüüd 31. Testiti perioodiliselt HbsAg-testi (positiivne tulemus).
Enne uut aastat (pühad) oli tõsiseid pingeid, võttes alkoholi. Hakkasid paremale küljele perioodiliselt häirima. Läbitud testid. Ja see ongi.
Siin on tulemused:
Alt - normi piiril. Mõnikord on veidi kõrgendatud.
HBeAg NEGAT.
anti - HB tuum IgM NEGAT.
anti - HBe POSITION.
HBsAg (kvant.) 10858,45 * U / ml
HBsAg (kinnitades) POSITION.
anti-HCV kogu NEGAT.
Hepatiit B viiruse (kvaliteet) DNA DETECTED.
B-hepatiidi viirus (kol.) DNA 1,7X10 ^ 2 IU / ml
D-hepatiidi viiruse (kvaliteet) RNA MÄÄRATUD

Alfa-fetoproteiin 20,00 U / ml (normaalne

Re: AFP uuendati

KAWAII sõnum »17. veebruar 2014 14:11

Foorum Hepatiit C | Kõik ravimitest | Ravi

Siin saate arutada C-hepatiidi ravi probleeme kogu Venemaal ja SRÜs, saate arutada ja tellida uusi ravimeid C-hepatiidi (sofosbuvir, daclatasvir, ledipasvir, veltapasvir ja teised) jaoks.

Alfa-fetoproteiin (AFP)

Alfa-fetoproteiin (AFP)

Teade Parkerile »30. märts 2017, 08:46

Embrüonaalne valk, mis näitab loote seisundit raseduse ajal ja on kasvaja marker täiskasvanu jaoks.

Alfa-fetoproteiin, AFP, ema seerumi alfa-fetoproteiin (MS-AFP), AFP kasvaja marker.

Tahke faasi kemoluminestseeruva ensüümi immunoanalüüs (sandwich-meetod).

IU / ml (rahvusvaheline ühik milliliitri kohta).

Millist biomaterjali saab uurimiseks kasutada?

Kuidas valmistuda uuringuks?

Ärge suitsetage 30 minutit enne vere annetamist.

Üldine teave uuringu kohta

Alfa-fetoproteiin on glükoproteiin, mis on toodetud embrüo munakollases, maksas ja loote soole epiteelis. Valgu molekulmass on umbes 70 000 daltonit, selle poolestusaeg on 5-7 päeva. Looduses toimib see täiskasvanud inimese albumiinina: transpordib teatud loote arenguks vajalikke aineid, seob östrogeene, piirab nende mõju arenevale organismile ja kaitseb ema immuunsüsteemi negatiivsete mõjude eest.

Alfa-fetoproteiin osaleb aktiivselt loote täielikus arengus ja selle tase peab vastama rasedusajale (loote vanus viljastamise hetkest). Selle valgu maksimaalne sisaldus loote veres ja amnionivedelikus on täheldatud 13. nädalal ja ema veres suureneb see järk-järgult alates 10. rasedusnädalast ja saavutab maksimaalse 30-32. Nädalal. 8-12 kuud pärast sündi väheneb AFP sisaldus beebi veres vähesel määral, nagu täiskasvanutel.

Alfa-fetoproteiin siseneb ema kehasse platsenta kaudu. Selle tase sõltub seedetrakti seisundist, loote neerudest ja platsentaarbarjäärist. Sellega seoses kasutatakse AFP-d loote seisundi ja sünnituspatoloogia mittespetsiifilise markerina. AFP, kooriongonadotropiini ja estriooli (nn kolmekordne test) ühiseid teste raseduse 15.-20. Nädalal kasutatakse, et kontrollida loote arengut arenguhäirete ja kromosomaalsete kõrvalekallete suhtes, kuid need ei ole patoloogia või normaalse loote arengu absoluutnäitajad. On väga oluline teada loote täpseid gestatsiooniaegu, sest AFP tase veres erineb erinevates rasedusnädalates.

Täiskasvanud kehas puuduvad alfa-fetoproteiinid või neid leidub minimaalsetes kogustes. Mõõdukas suurenemine selle tasemes võib olla põhjustatud maksa patoloogiast ning vähese diferentseerunud kasvaja märkimisväärne suurenemine on tingitud asjaolust, et mõned vähi kasvajad omandavad embrüonaalsete kudede omadused ja seega võime sünteesida valke, mis on iseloomulikud organismi arengu varases staadiumis. AFP järsk suurenemine tuvastatakse peamiselt maksa- ja suguelundite vähki.

Primaarses hepatotsellulaarses kartsinoomas võib AFP suurenemist pooltel patsientidel tuvastada 1-3 kuud varem kui haiguse kliinilised ilmingud. Kuigi kasvaja suurus, kasvukiirus, protsessi staadium ja pahaloomulise kasvaja aste ei ole proportsionaalsed alfa-fetoproteiini sisaldusega veres. Progressiivse idurakkude neseminomi (sugunäärmete kasvaja) puhul on AFP ja inimese kooriongonadotropiini taseme määramine oluline patsientide ellujäämise võimaluste hindamiseks.

Milleks teadusuuringuid kasutatakse?

Loote arengupatoloogiate sünnieelse diagnoosimise jaoks: närvitoru kahjustus, anencephalia (tõsine väärareng, milles lootel puudub aju osa), kromosomaalsed kõrvalekalded.
Esmase hepatotsellulaarse kartsinoomi (maksa vähk) tuvastamiseks.
Teratoblastoomi munandite (idurakkude nonseminoma) avastamiseks.
Ebapiisavalt diferentseeritud kasvajate diagnoosimiseks.
Maksa mitmesuguste lokaliseerumiste kasvajate metastaaside diagnoosimiseks.
Hinnata teatud onkoloogiliste haiguste ravi tõhusust ja jälgida nende kulgu.
Millal on planeeritud uuring?

Kõrge kasvaja riskiga patsiendi (maksatsirroos, krooniline hepatiit, alfa-antitripsiini puudulikkus) uurimisel.
Kui kahtlustatakse maksa kasvajate metastaase.
Suguelundite neoplasmaga patsiendi uurimisel.
Teatud vähktõve ravi, ravi ajal ja pärast seda.
Kasvaja eemaldatud patsientide seisundi jälgimisel operatsioonijärgsel perioodil.
Raseduse teisel trimestril (15. ja 21. rasedusnädala vahel).
Uurides rasedatel naistel, kes olid läbinud amniotsentseedi ja koorioni biopsia raseduse alguses.

Me ravime maksa

Ravi, sümptomid, ravimid

Alfa-fetoproteiin ja hepatiit c

Alfa-fetoproteiin ja hepatiit c

Hepatiit on maksa äge ja krooniline põletikuline haigus, mitte fokaalne, kuid laialt levinud. Erinevates hepatiitides on infektsioonimeetodid erinevad, samuti erinevad need haiguse progresseerumise kiirusest, kliinilistest ilmingutest, meetoditest ja ravi prognoosist. Isegi erinevat tüüpi hepatiidi sümptomid on erinevad. Lisaks ilmnevad mõned sümptomid teistest tugevamad, mida määrab hepatiidi tüüp.

Peamised sümptomid

1. Kollasus Sümptom on levinud ja seetõttu, et maksa kahjustuse korral satub bilirubiin patsiendi veri. Vere, mis ringleb läbi keha, levib selle läbi organite ja kudede, värvides neid kollaseks.
2. Valu teke õiges hüpokondriumis. See on tingitud maksa suuruse suurenemisest, mis põhjustab valu, mis on igav ja pikaajaline või on looduses paroksüsmaalne.
3. Tervise halvenemine, millega kaasneb palavik, peavalu, pearinglus, seedehäired, uimasus ja letargia. Kõik see on bilirubiini kehale sekkumise tagajärg.

Hepatiit on äge ja krooniline

Hepatiidihaigetel on ägedad ja kroonilised vormid. Ägeda vormi korral ilmnevad need maksakahjustuse korral ja ka siis, kui on esinenud mürgistusi mitmesuguste mürkidega. Haiguse ägedates vormides halveneb patsientide seisund kiiresti, mis aitab kaasa sümptomite kiirenemisele.

Sellise haigusvormiga on üsna võimalikud soodsad prognoosid. Välja arvatud selle muutumine krooniliseks. Ägeda vormi korral on haigus kergesti diagnoositav ja kergem ravida. Ravimata äge hepatiit areneb kergesti krooniliseks vormiks. Mõnikord esineb raske mürgistuse (näiteks alkoholi) korral krooniline vorm iseseisvalt. Kroonilise hepatiidi vormis toimub maksa rakkude asendamine sidekoe tekkega. See on nõrgalt väljendunud, see on aeglane ja seetõttu jääb see mõnikord diagnoosimata kuni maksatsirroosi alguseni. Kroonilist hepatiiti ravitakse halvemini ja selle ravimise prognoos on vähem soodne. Haiguse ägeda kulgemise korral halveneb heaolu märkimisväärselt, tekib kollatõbi, ilmneb intoksikatsioon, väheneb maksa funktsionaalne funktsioon, suureneb bilirubiini sisaldus veres. Ägeda vormi ägeda hepatiidi õigeaegse avastamise ja tõhusa raviga taastub patsient kõige sagedamini. Haigus kestab kauem kui kuus kuud, muutub hepatiit krooniliseks. Haiguse krooniline vorm põhjustab kehas tõsiseid häireid - põrn ja maks suurenevad, häiritakse ainevahetust, tekivad komplikatsioonid nagu maksatsirroos ja onkoloogilised vormid. Kui patsient on immuunsust vähendanud, valitakse raviskeem valesti või esineb alkoholisõltuvus, siis ähvardab hepatiidi üleminek kroonilisele vormile patsiendi elu.

Hepatiidi sordid

Hepatiit on mitut tüüpi: A, B, C, D, E, F, G, neid nimetatakse ka viiruslikuks hepatiidiks, sest nende esinemise põhjuseks on viirus.

A-hepatiit

Seda tüüpi hepatiiti nimetatakse ka Botkini tõveks. Selle inkubatsiooniperiood on 7 päeva ja kuni 2 kuud. Selle patogeeni, RNA viiruse, saab haige inimeselt edastada tervislikule inimesele madala kvaliteediga toodete ja vee abil, kontakteerudes patsiendi kasutatavate majapidamistarbetega. A-hepatiit on võimalik kolmes vormis, need jagunevad vastavalt haiguse ilmingule:

• akuutses vormis kollatõbi, maksa kahjustab tõsiselt;
• ilma kollateta subakuutidega saame rääkida haiguse kergemast versioonist;
• subkliinilises vormis võib sümptomeid isegi mitte täheldada, kuigi nakatunud isik on viiruse allikas ja suudab teisi nakatada.

B-hepatiit

Seda haigust nimetatakse ka seerumi hepatiidiks. Sellega kaasneb maksa ja põrna suurenemine, liigesevalu, oksendamine, temperatuur, maksakahjustused. See esineb kas ägedas või kroonilises vormis, mille määrab patsiendi immuunsuse seisund. Infektsiooni viisid: sanitaareeskirju rikkuvate süstide ajal, sugulisel teel, vereülekande ajal, halvasti desinfitseeritud meditsiiniinstrumentide kasutamine. Inkubatsiooniperioodi kestus on 50 ÷ 180 päeva. B-hepatiidi esinemissagedust vähendatakse vaktsineerimise abil.

C-hepatiit

Selline haigus on üks kõige tõsisemaid haigusi, kuna sellega kaasneb sageli tsirroos või maksavähk, mis viib hiljem surmani. Haigus on halvasti ravitav ja pealegi võib C-hepatiidi haigestumise korral üks kord nakatada sama haigusega. HCV-d ei ole kerge ravida: pärast ägeda C-hepatiidi haigestumist taastub 20% patsientidest ja 70% -l patsientidest ei ole organism võimeline üksi viirusest taastuma ja haigus muutub krooniliseks. Pole veel võimalik kindlaks teha, miks mõned neist ise ravivad, teised aga mitte. C-hepatiidi enda krooniline vorm ei kao ja seetõttu tuleb seda ravida. HCV akuutse vormi diagnoosi ja ravi teostab nakkushaiguste spetsialist, haiguse krooniline vorm on hepatoloog või gastroenteroloog. Saate nakatunud doonorilt vereplasma või vereülekannetega nakatumise ajal, kui kasutatakse halvasti töödeldud meditsiiniseadmeid, seksuaalselt ja haige ema edastab nakkuse lapsele. C-hepatiidi viirus (HCV) levib kiiresti kogu maailmas, patsientide arv on pikka aega ületanud poolteist sada miljonit inimest. Varem ei reageerinud HCV ravile hästi, kuid nüüd saab haigust ravida kaasaegsete otsetoimivate viirusevastaste ravimitega. Ainult see ravi on üsna kallis ja seetõttu ei saa igaüks seda endale lubada.

D-hepatiit

Seda tüüpi D-hepatiit on võimalik ainult siis, kui see on B-hepatiidi viirusega nakatatud (nakatumine on üksiku raku nakatumine erinevat tüüpi viirustega). Ta on kaasas massilise maksakahjustuse ja haiguse ägeda kulgemisega. Infektsiooni viisid - haiguse viiruse saamine terve inimese viirusest viiruse kandjalt või haige inimeselt. Inkubatsiooniperiood kestab 20 ÷ 50 päeva. Väliselt on haiguse kulg sarnane B-hepatiidiga, kuid selle kuju on raskem. Võib hiljem krooniliseks muutuda krooniliseks. Vaktsineerimist on võimalik teha sarnaselt B-hepatiidi kasutamisele.

E-hepatiit

Pisut meenutab A-hepatiit ülekande käigus ja mehhanismil, kuna see edastatakse samuti verega samal viisil. Selle tunnuseks on välguvormide tekkimine, mis põhjustab surma kuni 10 päeva jooksul. Muudel juhtudel saab seda tõhusalt ravida ja taastumise prognoos on sageli soodne. Erandiks võib olla rasedus, sest lapse kaotamise oht on ligi 100%.

Hepatiit F

Seda tüüpi hepatiiti ei ole piisavalt uuritud. On teada, et haigus on põhjustatud kahest erinevast viirusest: üks neist eraldati doonorite verest, teine ​​leiti patsiendi väljaheidetest, kes said pärast vereülekannet hepatiiti. Märgid: kollatõbi, palavik, astsiit (vedeliku kuhjumine kõhuõõnde), maksa ja põrna suurus, bilirubiini ja maksaensüümide taseme tõus, uriini ja väljaheite muutused, samuti keha üldine joobeseisund. F-hepatiidi efektiivseid ravimeetodeid ei ole veel välja töötatud.

Hepatiit G

Seda tüüpi hepatiit sarnaneb C-hepatiidile, kuid ei ole nii ohtlik, nagu see ei aita maksatsirroosi ja maksavähi teket. Tsirroos võib tekkida ainult hepatiit G ja C koosinfektsiooni korral.

Diagnostika

Nende sümptomite tõttu on viirushepatiit sarnane üksteisega, nagu mõned teised viirusinfektsioonid. Seetõttu on patsiendi täpset diagnoosi raske kindlaks teha. Sellest tulenevalt on hepatiidi tüübi ja ravi õige väljakirjutamise selgitamiseks vaja laboratoorset vereanalüüsi, et identifitseerida markerid - indikaatorid, mis on iga viiruse tüübi jaoks individuaalsed. Olles tuvastanud selliste markerite olemasolu ja nende suhte, on võimalik määrata haiguse staadium, selle aktiivsus ja võimalik tulemus. Protsessi dünaamika jälgimiseks korratakse eksamit pärast mõnda aega.

Kuidas ravida C-hepatiiti

HCV krooniliste vormide praegused raviskeemid on vähendatud kombineeritud viirusevastaseks raviks, kaasa arvatud otsesed toimivad viirusevastased ravimid nagu sofosbuvir, velpatasvir, daclatasvir ja ledipasvir mitmesugustes kombinatsioonides. Vahel lisatakse ribaviriin ja interferoonid, et suurendada nende efektiivsust. Selline toimeainete kombinatsioon peatab viiruste replikatsiooni, säästes maksa hävitavat mõju. Sellel ravil on mitmeid puudusi:

1. B-hepatiidi viirusega võitlemiseks mõeldud ravimite maksumus on kõrge, mitte igaüks ei saa neid.
2. Üksikute ravimite vastuvõtmisega kaasnevad ebameeldivad kõrvaltoimed, sealhulgas palavik, iiveldus, kõhulahtisus.

Krooniliste hepatiidivormide ravi kestus sõltub viiruse genotüübist, kehale tekitatud kahjustuste ja kasutatud ravimite kestusest mitu kuud kuni aasta. Kuna C-hepatiit mõjutab peamiselt maksa, peavad patsiendid järgima ranget dieeti.

HCV genotüüpide omadused

C-hepatiit kuulub kõige ohtlikumate viirushepatiitide hulka. Haigus on põhjustatud RNA-d sisaldavast viirusest Flaviviridae. C-hepatiidi viirust nimetatakse ka "südamlikuks tapjaks". Ta sai niisuguse ebaühtlase epiteedi, kuna alguses ei kaasne haigusega üldse mingeid sümptomeid. Klassikalise kollatõbi märke ei ole ning paremas hüpokondriumis ei ole valu. Avastage viiruse olemasolu mitte varem kui paar kuud pärast nakatumist. Ja enne seda on immuunsüsteemi reaktsioon täielikult puudulik ja veres ei ole võimalik tuvastada markereid ning seetõttu ei ole võimalik genotüpiseerimist läbi viia. HCV eripäraks on ka asjaolu, et pärast seda, kui ta siseneb vereringesse paljunemisprotsessi ajal, hakkab viirus kiiresti muutuma. Sellised mutatsioonid häirivad nakatunud immuunsüsteemi haiguse kohandamiseks ja selle vastu võitlemiseks. Selle tulemusena võib haigus kesta mitu aastat ilma sümptomideta, pärast mida ilmneb tsirroos või pahaloomuline kasvaja peaaegu ilma viiluta. 85% juhtudest muutub akuutse haiguse haigus krooniliseks. C-hepatiidi viirusel on oluline omadus - mitmesugune geneetiline struktuur. Tegelikult on C-hepatiit viiruste kogum, mis on liigitatud vastavalt nende struktuuri variantidele ja jagatud genotüüpidena ja alamtüüpidena. Genotüüp on päritud tunnuseid kodeerivate geenide summa. Seni on meditsiinis teada 11 C-hepatiidi viiruse genotüüpi, millel on oma alatüübid. Genotüüp tähistatakse numbritega 1 kuni 11 (kuigi kliinilistes uuringutes kasutatakse genotüüpe peamiselt 1 ÷ 6) ja alatüüpe, kasutades ladina tähestiku tähti:

• 1a, 1b ja 1c;
• 2a, 2b, 2c ja 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e ja 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i ja 4j;
• 5a;
• 6a.

Erinevates riikides levivad HCV genotüübid erinevatel viisidel, näiteks Venemaal, kõige sagedamini leitakse esimesest kolmandast. Haiguse raskus sõltub genotüübi tüübist, need määravad ravirežiimi, selle kestuse ja ravi tulemuse.

Kuidas HCV tüved on levinud kogu planeedil

C-hepatiidi genotüübid levivad kogu maailmas heterogeenselt ja kõige sagedamini leiduvad genotüübid 1, 2, 3 ja üksikute territooriumide puhul näib see välja:

• Lääne-Euroopas ja selle idapiirkondades on genotüübid 1 ja 2 kõige tavalisemad;
• USAs alatüübid 1a ja 1b;
• Põhja-Aafrikas on kõige levinum genotüüp 4.

Inimestel, kellel esineb verehäireid (hematopoeetilised kasvajad, hemofiilia jne) ja dialüüsiosakondades ravi saavatel patsientidel on võimalik HCV infektsioon. Genotüüpi 1 peetakse maailma kõige levinumaks, see vastab

50% juhtumite koguarvust. Teine kõige levinum on genotüüp 3, indikaator veidi üle 30%. HCV levik Venemaal on maailma või Euroopa versioonidest oluliselt erinev:

genotüüp 1b

50% juhtudest; genotüübi 3a kohta

20% on nakatunud hepatiidiga 1a

10% patsientidest; genotüübiga 2 leitud hepatiit

Kuid mitte ainult HCV ravi raskus sõltub genotüübist. Ravi efektiivsust mõjutavad ka järgmised tegurid:

• patsientide vanus. Noorte ravimise võimalus on palju suurem;
• naisi on lihtsam taastada kui mehed;
• maksakahjustuse aste on oluline - soodsam tulemus on väiksem ja väiksem kahju;
• viiruskoormuse suurus - mida väiksem on viirus kehas ravi ajal, seda tõhusam on ravi;
• patsiendi kaal: mida suurem on, seda raskem on ravi.

Seetõttu valib ravirežiimi raviarst eespool loetletud tegurite, EASLi (Euroopa Maksahaiguste Assotsiatsiooni) genotüpiseerimise ja soovituste alusel. EASL hoiab oma soovitusi pidevalt kursis ja uute C-hepatiidi raviks mõeldud ravimite parandamiseks korrigeerige soovitatavad raviskeemid.

Kes on risk HCV infektsiooni tekkeks?

Nagu on teada, edastatakse C-hepatiidi viirus vereringe kaudu ja seetõttu nakatub see kõige tõenäolisemalt:

• ülekantud patsiendid;
• patsiendid ja kliendid hambaarstides ja meditsiiniasutustes, kus meditsiiniseadmed on valesti steriliseeritud;
• mittesteriilsete instrumentide tõttu võib küünte ja ilusalongide külastamine olla ohtlik;
• Nõelravi ja tätoveeringu armastajad võivad kannatada ka halvasti töödeldud instrumentide all,
• nende patsientide puhul, kes kasutavad narkootilisi aineid kordumatute nõelte kasutamise tõttu, on suur nakkusoht;
• lootele võib nakatada C-hepatiidiga nakatunud ema;
• seksuaalvahekorra ajal võib infektsioon siseneda ka terve inimese kehasse.

Mis on C-hepatiidi ravi?

C-hepatiidi viirust peeti mõnel põhjusel “õrnaks” tapja viiruseks. See on võimeline ennast näitama juba aastaid, pärast mida ilmneb see järsult tüsistuste vormis, millega kaasneb tsirroos või maksavähk. HCV diagnoos oli aga üle maailma 177 miljonile inimesele. Kuni 2013. aastani kasutatud ravi kombineeris inetferferooni ja ribaviriini süstid, andis patsientidele paranemise võimaluse, mitte üle 40-50%. Lisaks sellele kaasnesid tõsised ja valusad kõrvaltoimed. Olukord muutus 2013. aasta suvel pärast seda, kui USA farmaatsiaettevõte Gilead Sciences patenteeris aine sofosbuviri, mida toodeti ravimina kaubamärgi Sovaldi all, mis sisaldas 400 mg ravimit. Sellest sai esimene otseselt toimiv viirusevastane ravim (DAA) HCV vastu võitlemiseks. Sofosbuviri kliiniliste uuringute tulemused rahuldasid arstide jõudlust, mis ulatus sõltuvalt genotüübist 85 ÷ 95% -le, samas kui ravi kestus oli rohkem kui kahekordistunud, võrreldes interferooni ja ribaviriiniga. Ja kuigi ravimifirma Gilead patenteeris sofosbuviri, sünteesiti see 2007. aastal Pharmasetti töötaja Michael Sofia poolt, mille hiljem omandas Gilead Sciences. Miikaeli nimest nimetati tema poolt sünteesitud ainet sofosbuviriks. Michael Sophia ise koos teadlaste rühmaga, kes tegi mitmeid avastusi, mis näitasid HCV olemust, mis võimaldas tal luua raviks efektiivse ravimi, sai kliinilise kliinilise uuringu eest Lasker-DeBakey auhinna. Noh, peaaegu kogu tõhusa uue toote müügist saadud kasum läks Gileadile, kes määras Sovaldile monopoolselt kõrged hinnad. Lisaks kaitses ettevõte oma arengut erilise patendiga, mille kohaselt Gilead ja mõned tema partnerettevõtted said algsete DAAde tootmise ainuõiguse omanikuks. Selle tulemusena kattis Gileadi kasum uimastite esimese kahe aasta jooksul korduvalt kõik kulud, mis äriühingul tekkis Pharmasetti omandamisel, patendi saamisel ja järgnevatel kliinilistel uuringutel.

Mis on sofosbuvir?

Selle ravimi efektiivsus HCV-vastases võitluses oli nii suur, et nüüd ei saa peaaegu ilma ravirežiimita seda kasutada. Sofosbuvir'i ei soovitata kasutada monoteraapiana, kuid kombineerituna on see erakordselt hea. Esialgu kasutati ravimit kombinatsioonis ribaviriini ja interferooniga, mis võimaldas keerulistel juhtudel ravida ainult 12 nädala jooksul. Ja see on hoolimata asjaolust, et ainult interferoon ja ribaviriini ravi oli kaks korda vähem efektiivne ja selle kestus ületas mõnikord 40 nädalat. Pärast 2013. aastat tõid kõik järgnevad aastad uudiseid uute C-hepatiidi viirusega edukalt võitlevate ravimite tekkimisest:

• daclatasvir ilmus 2014. aastal;
• 2015 oli Ledipasviri sünniaasta;
• 2016 rõõmustab velpatasviri loomine.

Bristol-Myers Squibb vabastas Daclatasviri ravimi Daklinza kujul, mis sisaldas 60 mg toimeainet. Gileadi teadlased lõid järgmised kaks ainet ja kuna ükski neist ei sobinud monoteraapiaks, kasutasid nad narkootikume ainult koos sofosbuviriga. Ravi hõlbustamiseks vabastatakse hoolikalt uuesti loodud ravimid koos sofosbuviriga. Nii et seal olid ravimid:

• Harvoni, kombineerides 400 mg sofosbuviri ja 90 mg ledipasviiri;
• Epclusa, mis sisaldas 400 mg sofosbuviri ja 100 mg velpatasviri.

Daclatasvir-ravi ajal võeti kaks erinevat ravimit: Sovaldi ja Daclins. Kõiki toimeainete paaristatud kombinatsioone kasutati teatud HCV genotüüpide raviks vastavalt EASLi soovitatud ravirežiimidele. Ja ainult sofosbuviri ja velpatasviri kombinatsioon osutus pangenotüüpseks (universaalseks) vahendiks. Epclus kõvendas kõiki C-hepatiidi genotüüpe praktiliselt sama suure efektiivsusega umbes 97 ÷ 100%.

Geneeriliste ravimite tekkimine

Kliinilised uuringud kinnitasid ravi tõhusust, kuid kõigil nendel väga efektiivsetel ravimitel oli üks suur puudus - liiga kõrged hinnad, mis ei võimaldanud neil omandada enamikku haigestunud. Gileadi paigaldatud toodete monopolistlikult kõrged hinnad põhjustasid pahameele ja skandaale, mis muutis patendiomanikele teatavad soodustused, andes mõnedele India, Egiptuse ja Pakistani ettevõtetele litsentsid valmistada selliste tõhusate ja soovitud ravimite analooge (geneerilised ravimid). Lisaks sellele juhtis India patenditaotlejate vastu võitlemist, pakkudes narkootikumide ravi ebaproportsionaalselt kõrgendatud hindadega, kui riiki, kus miljonid C-hepatiidiga patsiendid elavad kroonilises vormis. Selle võitluse tulemusena väljastas Gilead litsentse ja patendiarendusi 11 India ettevõttele sofosbuviri iseseisvaks vabastamiseks ja seejärel muudele uutele toodetele. Pärast litsentside saamist alustasid India tootjad kiiresti geneeriliste ravimite tootmist, andes oma toodetud ravimitele oma kaubamärgi. Nii ilmus esmakordselt geneeriline Sovaldi, siis Daklinza, Harvoni, Epclusa ja India said oma toodangu liidriks maailmas. Litsentsilepingu kohaselt maksavad India tootjad 7% oma tulust patendiomanike kasuks. Kuid isegi nende maksete puhul oli Indiast toodetud geneeriliste ravimite maksumus kümnekordne võrreldes originaalidega.

Toimemehhanismid

Nagu varem teatatud, on tekkivad HCV ravirežiimid seotud DAA-dega ja toimivad otse viiruse suhtes. Kuigi varem kasutati ribaviriiniga interferooni ravis, tugevdas see inimese immuunsüsteemi, aidates organismil haigust vastu seista. Iga aine mõjutab viirust omal moel:

1. Sofosbuvir blokeerib RNA polümeraasi, inhibeerides seeläbi viiruse replikatsiooni.

1. Daclatasvir, ledipasvir ja velpatasvir on NS5A inhibiitorid, mis takistavad viiruste levikut ja nende tungimist tervetesse rakkudesse.

Selline suundefekt võimaldab teil edukalt võidelda HCV-ga, kasutades sofosbuviri raviks koos daklatasviri, ledipasviri, velpatasviriga. Mõnikord lisatakse viirusele avalduva toime suurendamiseks paarile kolmas komponent, kõige sagedamini ribaviriin.

India tootjad

Riigi farmaatsiaettevõtted on neile antud litsentse ära kasutanud ja nüüd vabastab India järgmised Sovaldi geneerilised ravimid:

• Hepcvir on Cipla Ltd tootja;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd.
• Cimivir - Biocon Ltd. Hetero Drugs Ltd;
• MyHep on tootja Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd;
• Sofovir on Hetero Drugs Ltd tootja;
• Resof - toodetud dr Reddy laborite poolt;
• Virso - vabastab Strides Arcolabi.

Daklins'i analooge toodetakse ka Indias:

• Natcac alates Natco Pharma;
• Dacihep firmalt Zydus Heptiza;
• Hetero narkootikumide Daclahep;
• Strides Arcolab Dactovin;
• Daclawin alates Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
• Mydacla firmalt Mylan Pharmaceuticals.

Gileadi järel omandasid India narkootikumide tootjad ka Harvoni toodangu, mille tulemuseks olid järgmised geneerilised ravimid:

• Ledifos - vabastab Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd;
• Cimivir L - Biocon Ltd. Hetero Drugs Ltd;
• LediHep - Zydus.

Ja 2017. aastal oli järgmiste India geneeriliste ravimite Epclusi tootmine:

• Velpanat on vabastanud Natco Pharma;
• Velasof on omandanud Hetero narkootikume;
• SoviHep V alustas ettevõtte Zydus Heptiza tootmist.

Nagu näete, ei ole India farmaatsiaettevõtted Ameerika tootjatest maha jäänud, piisavalt kiiresti omandanud uusi ravimeid, austades samas kõiki kvalitatiivseid, kvantitatiivseid ja terapeutilisi omadusi. Taluma, sealhulgas farmakokineetiline bioekvivalentsus originaalide suhtes.

Üldnõuded

Geneeriline ravim on ravim, mis on võimeline asendama ravimist kallite originaalravimitega patendiga selle põhiliste farmakoloogiliste omaduste poolest. Neid saab vabastada nii siis, kui need on kättesaadavad, kui ka litsentsi puudumisel annab analoogi väljaandmine litsentsile. Litsentside väljastamisel India farmaatsiaettevõtetele andis Gilead neile ka tootmistehnoloogia, andes litsentsisaajatele õiguse sõltumatule hinnapoliitikale. Et ravimi analoogi saaks pidada üldnimetuseks, peab see vastama mitmele parameetrile:

1. Kvalitatiivsete ja kvantitatiivsete standardite kohaselt on vaja jälgida preparaadi kõige olulisemate farmatseutiliste komponentide suhet.

1. Järgige asjakohaseid rahvusvahelisi standardeid.

1. Nõutav on nõuetekohaste tootmistingimuste järgimine.

1. Preparaatides tuleb säilitada vastav absorptsiooniparameetrite ekvivalent.

Väärib märkimist, et WHO valvab ravimite kättesaadavust, mille eesmärk on asendada kallid kaubamärgiga ravimid eelravimite abil.

Egiptuse Soferbuvir Generics

Erinevalt Indiast ei muutunud Egiptuse ravimifirmad maailma juhtivateks C-hepatiidi geneeriliste ravimite tootmisel, kuigi nad omandasid ka sofosbuviri analoogide tootmise. Kuid enamikus nende analoogidest on litsentsita:

• MPI Viropack toodab Marcyrl Pharmaceutical Industries'i - üks esimesi Egiptuse geneerilisi ravimeid;

• Heterosofir, toodetud Pharmed Healthcare'i poolt. See on Egiptuses ainus litsentsitud üldnimetus. Pakendil on hologrammi all peidetud kood, mis võimaldab kontrollida toote originaalsust tootja veebilehel, välistades selle võltsimise;

• Grateziano, tootja Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanorki toodab Vimeo;

• Sofocivir, toodetud ZetaPhar.

Brasiilid, et võidelda hepatiidiga Bangladeshist

Bangladesh on teine ​​riik, mis toodab geneerilisi ravimeid HCV vastu suurtes kogustes. Lisaks sellele ei nõua see riik isegi litsentse kaubamärgiga ravimite analoogide tootmiseks, kuna kuni 2030. aastani võivad ravimifirmad väljastada selliseid meditsiinilisi preparaate ilma asjakohaste litsentsidokumentide olemasoluta. Tuntum ja uusim tehnoloogia on farmaatsiafirma Beacon Pharmaceuticals Ltd. Selle tootmisvõimsuse projekti on loonud Euroopa eksperdid ja see vastab rahvusvahelistele standarditele. Beacon vabastab C-hepatiidi viiruse raviks järgmised üldised ravimid:

• Soforal - geneeriline sofosbuvir sisaldab toimeainet 400 mg. Erinevalt tavapärasest pakendist pudelites 28 tk, toodetakse Sophoral 8 tableti blistritena ühes plaadis;
• Daklaviir on Daclatasviri geneeriline ravim, üks tablett sisaldab 60 mg toimeainet. Samuti toodetakse seda villide kujul, kuid iga plaat sisaldab 10 tabletti;
• Sofosvel on üldine Epclusa, mis sisaldab 400 mg sofosbuviri ja 100 mg velpatasviri. Pangenotüüpne (universaalne) ravim, efektiivne HCV genotüüpide ravis 1 ÷ 6. Ja sel juhul ei ole tavapäraseid pakendeid pudelites, tabletid on pakitud blisterpakendisse, milles on 6 tükki igas plaadis.
• Darvoni on kompleksne ravim, mis ühendab sofosbuviri 400 mg ja daclatasvir 60 mg. Kui on vaja kombineerida ravi sofosbuvir daklatasviriga, kasutades teiste tootjate ravimeid, peate võtma iga tüüpi pillid. Ja Beacon pani need kokku üheks pilliks. Darvoni pakitakse blisterpakendisse, mis sisaldab 6 tabletti ühes plaadis ja mis saadetakse ainult ekspordiks.

Kui ostate Beaconilt ravimeid, arvestage nende pakendi originaalsust raviks vajaliku koguse ostmiseks. Kõige kuulsamad India farmaatsiaettevõtted Nagu eespool mainitud, sai pärast seda, kui riigi farmaatsiaettevõtted said litsentse geneeriliste ravimite vabastamiseks HCV-raviks, sai India oma tootmise liidriks. Kuid kõigi ettevõtete hulgast väärib märkimist mõned, kelle tooted Venemaal on kõige kuulsamad.

Natco Pharma Ltd.

Kõige populaarsem farmaatsiaettevõte on Natco Pharma Ltd., kelle ravimid päästsid mitme kümne tuhande kroonilise C-hepatiidiga patsiendi elu. Natco Pharma ilmus 1981. aastal Hyderabadis algkapitaliga 3,3 miljonit ruupiat, seejärel oli töötajate arv 20 inimest. Praegu on Indias 3,5 tuhat inimest, kes töötavad viies Natco ettevõttes, samuti on filiaalid teistes riikides. Lisaks tootmisüksustele on ettevõttel ka hästi varustatud laborid, mis võimaldavad arendada kaasaegseid meditsiinilisi preparaate. Omaenda arengute hulgas, mis väärib märkimist ravimite vastu, mis on vähktõve vastu võitlemiseks. Veenat, mida toodetakse alates 2003. aastast ja mida kasutatakse leukeemiaks, peetakse üheks kuulsamaks ravimiks selles valdkonnas. Jah, ja geneeriliste ravimite vabastamine C-hepatiidi viiruse raviks on Natco prioriteet.

Hetero Drugs Ltd.

See ettevõte on seadnud eesmärgiks geneeriliste ravimite tootmise, allutades selle püüdluse oma tootmisvõrgustikule, mis hõlmab filiaalide ja laboritega koos olevaid taimi. Hetero tootmisvõrgustik teritatakse ravimite tootmiseks ettevõtte poolt omandatud litsentside alusel. Üks selle tegevustest on meditsiinilised preparaadid, mis võimaldavad võidelda tõsiste viirushaigustega, mille ravi paljude patsientide jaoks on muutunud võimatuks tänu originaalravimite suurele maksumusele. Omandatud litsents võimaldab Heterol viivitamatult geneeriliste ravimite vabastamist, mida müüakse seejärel patsientidele taskukohase hinnaga. Hetero narkootikumide loomine pärineb aastast 1993. Viimase 24 aasta jooksul on Indias ilmunud tosin tehast ja mitu tosin tootmisüksust. Oma laboratooriumide olemasolu võimaldab ettevõttel läbi viia ainete sünteesi eksperimentaalset tööd, mis aitas kaasa tootmisbaasi laienemisele ja narkootikumide aktiivsele ekspordile välisriikidesse.

Zydus heptiza

Zydus on India ettevõte, mis on seadnud eesmärgiks ehitada üles terve ühiskond, millele järgneb omanike sõnul inimeste elukvaliteedi parem muutus. Eesmärk on üllas ja seetõttu teeb ettevõte aktiivseid haridusalaseid tegevusi, mis mõjutavad kõige vaesemaid elanikkonna segmente. Neljandal kohal on elanikkonna vaba vaktsineerimine hepatiidi B vastu. Lisaks sellele kuulus 16 ravimit India farmaatsiatööstuse 300 kõige olulisema ravimi nimekirja. Zyduse tooted on nõudlikud mitte ainult kodumaisel turul, vaid neid võib leida apteekidest 43 meie planeedi riigis. 7 ettevõttes toodetud ravimite hulk ületab 850 ravimit. Üks selle võimsamaid tööstusharusid on Gujarati osariigis ja on üks suuremaid mitte ainult Indias, vaid ka Aasias.

HCV Therapy 2017

Arst määrab individuaalselt iga patsiendi C-hepatiidi ravirežiimi. Kava õigeks, tõhusaks ja turvaliseks valimiseks peab arst teadma:

• viiruse genotüüp;
• haiguse kestus;
• maksakahjustuse aste;
• tsirroosi olemasolu / puudumine, samaaegne infektsioon (näiteks HIV või muu hepatiit), eelneva ravi negatiivne kogemus.

Pärast nende andmete saamist pärast analüüsitsüklit valib arst EASLi soovituste põhjal parima ravivõimaluse. EASLi soovitusi kohandatakse aasta-aastalt, nad lisavad uued ravimid. Enne uute ravivõimaluste soovitamist esitatakse need kongressile või eritööks. EASLi erakorralisel koosolekul vaadati 2017. aastal üle Pariisis soovitatud skeemide uuendused. HCV raviks otsustati interferoonravi täielikult lõpetada Euroopas. Lisaks ei olnud ühtegi soovituslikku raviskeemi, milles kasutati ühte otsetoimelist ravimit. Siin on mõned soovitatavad ravivõimalused. Kõik need on mõeldud ainult tutvumiseks ja nad ei saa olla tegevuste juhiks, sest ainult arst võib anda ravile retsepti, mille järelevalve all ta hiljem läbi hakkab.

1. Võimalikud raviskeemid, mida EASL soovitas C-hepatiidi monoinfektsiooni või HIV + HCV samaaegse infektsiooni korral tsirroosita ja eelnevalt ravimata patsientidel:

• genotüüpide 1a ja 1b raviks võite kasutada:

- 12-nädalane sofosbuvir + ledipasvir ilma ribaviriinita; - sofosbuvir + daclatasvir, ka ilma ribaviriinita, on raviperiood 12 nädalat; - või sofosbuvir + velpatasvir ilma ribaviriinita, kursuse kestus 12 nädalat.

• genotüübi 2 ravis kasutatakse 12 nädalat ilma ribaviriinita:

- sofosbuvir + dklatasvir; - või sofosbuvir + velpatasvir.

• genotüübi 3 ravis ilma ribaviriini kasutamiseta 12-nädalase ravi jooksul:

- sofosbuvir + daklatasvir; - või sofosbuvir + velpatasvir.

• Genotüübi 4 ravi korral on võimalik rakendada ribaviriini 5 nädalat:

- sofosbuvir + ledipasvir; - sofosbuvir + daklatasvir; - või sofosbuvir + velpatasvir.

1. Soovitatavad EASL-i ravirežiimid C-hepatiidi monoinfektsioonile või samaaegsele HIV / HCV-infektsioonile kompenseeritud tsirroosiga patsientidel, keda ei ole varem ravitud:

• genotüüpide 1a ja 1b raviks võite kasutada:

- sofosbuvir + ledipasvir koos ribaviriiniga, kestus 12 nädalat; - või 24 nädalat ilma ribaviriinita; - ja teine ​​võimalus - 24 nädalat koos ribaviriiniga, millel on ebasoodne ravivastus; - sofosbuvir + daclatasvir, kui ilma ribaviriinita, siis 24 nädalat ja ribaviriiniga on ravi kestus 12 nädalat; - või 12 nädalat kestnud sofosbuvir + velpatasvir ilma ribaviriinita.

• kasutatakse genotüübi 2 ravis: t

- sofosbuvir + dklatasvir ilma ribaviriinita kestab 12 nädalat ja ribaviriiniga ebasoodsa prognoosiga 24 nädalat; - või sofosbuvir + velpatasvir ilma kombinatsioonita ribaviriiniga 12 nädala jooksul.

• genotüübi 3 kasutamisel:

- sofosbuvir + daclatasvir 24 nädalat ribaviriiniga; - või sofosbuvir + velpatasvir uuesti ribaviriiniga, ravi kestus on 12 nädalat; - võimalusena on sofosbuvir + velpatasvir võimalik 24 nädalaks, kuid ilma ribaviriinita.

• Genotüübi 4 ravis kasutatakse samu režiime nagu genotüüpides 1a ja 1b.

Nagu näete, mõjutab ravimi tulemust lisaks patsiendi seisundile ja tema keha omadustele ka arsti valitud ravimite kombinatsioon. Lisaks sõltub ravi kestus arsti valitud kombinatsioonist.

Ravi tänapäevaste HCV ravimitega

Võtke ravimite pillid otseselt viirusevastase toimega, mille arst on arst korduvalt välja kirjutanud. Nad ei ole jagatud osadeks, ei närida, vaid pestakse sileda veega. Seda on kõige parem teha samal ajal, sest toimeainete kontsentratsioon kehas on püsiv. Toidu tarbimise kuupäevadele ei ole vaja lisada, peamine asi ei ole seda teha tühja kõhuga. Alustada narkootikumide tarvitamist, pöörata tähelepanu tervislikule olukorrale, kuna selle perioodi jooksul on kõige lihtsam viis täheldada võimalikke kõrvaltoimeid. PPPP-del ise ei ole väga palju neid, samas kui kompleksis ettenähtud ravimid on palju väiksemad. Kõige sagedamini esinevad kõrvaltoimed:

• peavalud;
• oksendamine ja pearinglus;
• üldine nõrkus;
• isutus;
• liigesevalu;
• muutused vere biokeemilistes parameetrites, mida väljendatakse madalates hemoglobiinisisaldustes, trombotsüütide ja lümfotsüütide vähenemises.

Kõrvaltoimed on võimalikud vähestel patsientidel. Kuid kõikidest märganud tervisehäiretest tuleb vajalike meetmete võtmiseks teavitada ka arsti. Suuremate kõrvaltoimete vältimiseks tuleb alkoholi ja nikotiini ära jätta, kuna need kahjustavad maksa.

Vastunäidustused

Mõnel juhul on DAA-de vastuvõtmine välistatud, see puudutab:

• patsientide individuaalne ülitundlikkus ravimite teatud koostisosade suhtes;

• alla 18-aastased patsiendid, kuna puuduvad täpsed andmed nende mõju kohta kehale;

• naised, kes kannavad loote ja imetavad lapsed;

• naised peaksid kasutama usaldusväärseid rasestumisvastaseid meetodeid, et vältida ravi ajal ravi. Lisaks kehtib see nõue ka naistele, kelle partnerid saavad ka DAA-ravi.

Ladustamine

Säilitage otsese toimega viirusevastaseid ravimeid lastele kättesaamatus kohas ja otsese päikesevalguse käes. Ladustamistemperatuur peaks olema vahemikus 15 ÷ 30ºС. Alustades ravimeid, kontrollige nende pakendil märgitud tootmis- ja säilitamisperioode. Viivised on keelatud. Kuidas osta DAA-sid Venemaa kodanikele Kahjuks ei ole Vene apteekides leidnud India geneerilisi ravimeid. Farmaatsiaettevõte Gilead, kes annab litsentse narkootikumide vabastamiseks, keelas nende ekspordi paljudes riikides ettevaatlikult. Sealhulgas kõikides Euroopa riikides. Need, kes soovivad C-hepatiidi vastu võitlemiseks osta odavaid India geneerilisi ravimeid, saavad kasutada mitmeid võimalusi:

• tellida need Vene online apteekide kaudu ja saada kaup paari tunni (või päeva) jooksul sõltuvalt tarnekohast. Ja enamikul juhtudel ei ole isegi ettemaksu vaja;
• tellida neid läbi India veebipoodide, kus on koju kohaletoimetamine. Siin peate ettemaksu välisvaluutas ja ooteaeg kestab kolmest nädalast kuuni. Lisaks on vaja suhelda müüjaga inglise keeles;
• mine Indiasse ja tuua ravim ise. Samuti kulub aega ja lisaks keelebarjäärile, samuti apteegis ostetud kaupade originaalsuse kontrollimise raskusele. Kõigele sellele lisandub enesekspordi probleem, mis nõuab soojuskonteinerit, arsti arvamuse olemasolu ja retsepti inglise keeles, samuti tšeki koopia.

Narkootikumide ostmisest huvitatud inimesed otsustavad ise, millised võimalikud tarnimisvõimalused valida. Lihtsalt ärge unustage, et HCV puhul sõltub ravi soodne tulemus selle alguse kiirusest. Siin, sõna otseses mõttes, on surma viivitus sarnane ja seetõttu ei tohiks menetluse algust edasi lükata.