Alfa-fetoproteiin raseduse ajal

Alfa-fetoproteiin või AFP on rasedusele spetsiifiline valk, uuringut kasutatakse loote kaasasündinud haiguste diagnoosimiseks.

Sünonüümid: α1 - fetoproteiin, α-fetoproteiin, alfa-fetoproteiin, α1-fetoproteiin, α-fetoproteiin, AFP.

Alfa-fetoproteiin või AFP on

glükoproteiin, mis on sünteesitud munakollase, seedetrakti ja loote maksaga. See eritub neerude kaudu amnionivedelikku, kust see langeb emasvere, kus selle kontsentratsioon tõuseb pidevalt 10 kuni 32 rasedusnädalal.

Alfa-fetoproteiini sünteesi algus langeb kokku verevalumite ilmnemisega munakollases 4 rasedusnädalal. AFP funktsioon on transport, mis sarnaneb täiskasvanu albumiiniga.

Maksimaalne AFP raseda naise veres raseduse 13. nädalal (umbes 3 mg / ml), kui selle süntees toimub täielikult lootele maksas. Järk-järgult väheneb kontsentratsioon kuni manustamiseni 0,08 mg / ml. Kuni esimese eluaasta lõpuni väheneb lapse AFP täiskasvanute normiks.

Alfa-fetoproteiini taseme määramine toimub rasedatel teisel trimestril (raseduse 15-20 nädalat) enne sünnitust (kolmekordne test). Analüüsi eesmärk on tuvastada kaasasündinud väärarengute ja kromosomaalsete kõrvalekallete oht lootel.

Raseduse progresseerumisega amnioni vedelikus väheneb alfa-fetoproteiini tase ja ema veres suureneb.

AFP vereanalüüside omadused

AFP tase veres ei sõltu päevast rütmist. Vere analüüsiks tuleb annetada hommikul - kell 7–9 hommikul, on vaja ämmaemandas - on keelatud süüa 10–12 tundi enne analüüsi, vaid ainult gaseerimata vee joomiseks. Suitsetamine ja alkoholi tarvitamine on keelatud! Veri analüüsiks, mis on võetud kuubulaarsest veenist.

Teatage oma arstile ja laborile neeru- ja maksahaiguse esinemisest.

Kõik I ja II trimestri biokeemilise sõelumise analüüsid viiakse läbi samas laboris.

Raseduse teise trimestri sõeluuring hõlmab järgmist:

Ultraheli
beeta hCG
AFP
vaba estriool

Määratakse alfa-fetoproteiini vereanalüüs raseduse ajal

Kõik naised raseduse 15-20 nädalal, olenemata vanusest, sünnitus- ja günekoloogilisest ajaloost, varasematest haigustest ja sugulastest, kellel on kromosomaalsed kõrvalekalded!

Norm alfa-fetoproteiin veres raseduse ajal, mg / l

nb - rasedusnädal

5 eKr 0,35–1,75
6 eKr 0,38-1,88
7 n.b. 0,45-2,25
8 n.b. 0,94-4,68
9 n.b. 1.43 - 7.13
10 n.b. 2,19 - 10,96
11 n.b. 2,21 - 11,05
12 n. 2.9 - 14.52
13. sajand 4,0 - 20,0
14 n. 5,50-27,5
15 eKr 12.23 - 61.15
16. sajand 12.93 - 64.63
17. sajand 14,55 - 72,75
18. sajand 17,67 - 88,37
19. sajand 19,5 - 97,5
20 eKr 22,0 - 100,0
21 eKr 24,0 - 120,0
22 eKr 27,0 - 135,0
23 eKr 30,0 - 150,0
24 eKr 32,5 - 162,50
25 eKr 35,0 - 175,0

Alfa-fetoproteiini sisaldus amnioni vedelikus, mg / l

15 eKr 3,0 - 40,0
16. sajand 3.2 - 33.4
17. sajand 2,7 - 27,6
18. sajand 2.2 - 21.8
19. sajand 1,6 - 16,0
20 eKr 1,0 - 10,0

A-fetoproteiini normaalne tase veres raseduse ajal ei ole määratletud rahvusvaheliste standarditega ja sõltub seetõttu laboris kasutatavatest meetoditest ja reaktiividest. Laboratooriumi vormis on norm kirjutatud veerus - kontrollväärtused.

Norm AFP raseduse ajal, MM

0.5-2.0 MoM - kõikides laborites sama

AFP analüüs viiakse läbi koos järgnevate uuringutega.

täielik vereanalüüs
uriinianalüüs
vereanalüüside (bilirubiin, AST, ALT, GGT, leeliseline fosfataas) biokeemiline analüüs, neerutestid (kreatiniin, uurea, kusihape)
glükoos
kogu valk
kooriongonadotropiin
vaba estriool

5 fakte alfa-fetoproteiini kohta

molekulmass on 65 000-70 000 jah
eliminatsiooni poolväärtusaeg 120 tundi (5 päeva)
AFP koosneb 96% aminohapetest ja 4% süsivesikutest
Alates 1970. aastatest on kaasasündinud väärarengute diagnoosimiseks kasutatud AFP analüüsi amnioni vedelikus
koos alkoholismiga suurenes alfa-fetoproteiini tase

Alfa-fetoproteiini sisalduse vähenemise põhjused veres

- naine

mullide libisemine
vale rasedus
enneaegne sünnitus
spontaanne abort
preeklampsia - suurenenud vererõhk, turse, valk uriinis

Kõrgenenud alfa-fetoproteiini tõusu põhjused

loote maksakahjustus - hepatiit ja nekroos viirushaiguses
nabanööre ja teised eesmise kõhu seina defektid
Shereshevsky-Turneri sündroom - ainult ühe X-kromosoomi olemasolu
närvitoru patoloogia - anencephalia (aju puudumine) või tagasi bifida
mitmekordne rasedus - kaksikud või kolmikud
Loote vanus lootel - erinevused eeldatava vanusega ultrahelil
pärast ühe munarakkude eemaldamist mitmikraseduse korral IVF-iga
kahekordne sündroom
triploidia - täiendav kromosoomide komplekt lootel
kaasasündinud nefrootiline sündroom
Potteri sündroom - raske kaasasündinud neeruhaigus, äärmiselt väike kogus amnionivedelikku, näo deformatsioon
loote urineerimisteede avatuse rikkumine
söögitoru või peensoole obstruktsioon
vesipea
nabanööri hemangioom
nabanööri tuim
Falloti tetrad - raske kombineeritud südamehaigus
osteogenees imperfecta

abordi oht
patoloogiaplatsetas
emaka verejooks
platsentaarne katkestamine

Alfa-fetoproteiini vereanalüüside tulemuste dešifreerimine

Alfa-fetoproteiini vereanalüüsi tulemuste hindamine peaks olema geneetik ja teised sünnieelse sõeluuringu näitajad. Positiivsed skriiningutulemused ei ole diagnoos, see on suurenenud riski näitaja!

Kui alfa-fetoproteiin läheb normaalsest kaugemale ja lootele kaasneb kaasasündinud ebanormaalsus, tehakse amniotsentees või cordocentesis või placentotsentees. Ainult kõigi uuringuandmete põhjal võib väita patoloogia olemasolu / puudumist lootel.

AFP (alfa-fetoproteiin): norm raseduse ajal

AFP vereanalüüs võib peaaegu alati näidata sama ja normaalseid tulemusi kaheaastase tüdruku, kaheteistkümneaastase poisi ja vanaema puhul. Kuid raseduse ajal suureneb AFP väga tugevalt ja kiiresti ning selle väärtuse dekodeerimine võimaldab teil palju teada saada raseduse kulgemisest ja paljudest ohtudest, mis ootavad arenevat last.

Inimese veres ringleb pidevalt suur hulk erinevaid aineid. Mõned neist säilitavad oma kontsentratsiooni kitsad raamistikud kogu elu jooksul, kuna need tagavad organismi sisemise kompositsiooni püsivuse või homeostaasi. Need näitajad hõlmavad näiteks pH (happe-aluse tasakaalu). Tavaliselt kõikub see 7,36 lähedale - nõrgalt leeliselisele keskkonnale.

Mõned ained muudavad nende kontsentratsiooni sõltuvalt kehas oleva koe kogusest ja selle metabolismi tasemest. Seega suureneb kreatiniini kontsentratsioon vanusega järk-järgult ja täiskasvanud meestel ületab see sama aine kontsentratsiooni naistel, kuna selle kogus on otseselt seotud lihaskoe metabolismiga.

Kuid on olemas ka selliseid metaboliite, mis esinevad suurtes kogustes ainult teatud ajahetkel ja mitte üldse. Alfa-fetoproteiin, mida nimetatakse lihtsalt AFP-ks, on sellise aine esmane näide.

Miks sünteesitakse alfa-fetoproteiin?

Mis on alfa-fetoproteiin ja milline on selle keemilise ühendi roll rasedate naiste veres? Alfa-fetoproteiin on süsivesikute jäägiga seotud eriline valk või keemiline nomenklatuur, glükoproteiin. See ei suuda toota täiskasvanu ja terve inimese keha ning seda hakatakse sünteesima ainult lootele emakasisene arengu perioodil ja lisaks teatud perioodidel. Pärast sündi väheneb selle kogus veres kiiresti ja pärast lapse ühe aasta vanust saavutamist ei muutu see väike kontsentratsioon kogu ülejäänud eluea jooksul. Kuid harvadel juhtudel suureneb alfa-fetoproteiini kogus ja see on mõnede pahaloomuliste kasvajate oluline diagnostiline marker. Selliseid aineid nimetatakse märgistiteks ja neid käsitletakse üksikasjalikult artiklis "Vereanalüüs kasvaja markerite jaoks".

AFP või alfa-fetoproteiini tootmisel lootel on selle funktsioon hädavajalik. Artiklis Albumiin vereanalüüsis kirjeldatakse kõige "olulisema" fraktsiooni - albumiini funktsiooni. Nad “edastavad” erinevaid ühendeid, viivad läbi hormoonide sidumise ja ülekandumise, reguleerides nende mõju elunditele ja kudedele. Sama funktsiooni teostab AFP loote kudedes. Ilma selleta on embrüo areng võimatu ja kaitseb ka last ema immuunsuse ülemäärase mõju eest.

Samas korreleerub AFP kontsentratsioon rangelt vanuse (raseduse kestus), alates munasarja viljastamise hetkest, ja suureneb pidevalt kuni teatud ajani. On teada, et raseduse ajal esineb AFP tase loote kudedes, seejärel tõuseb see edasi ja siseneb järk-järgult emasvere, kus seda saab analüütiliselt tuvastada.

Vereanalüüs võimaldab seda ainet avastada alates 6-7 nädalast ja seejärel kasvab see tavaliselt 30 või 32 nädalat. Seejärel ei suurene alfa-fetoproteiini kontsentratsioon ja pärast sündi väheneb see järk-järgult. See tähendab, et AFP norme on võimalik rangelt arvutada rasedusnädala kohta.

Kuidas saab alfa-fetoproteiin tulevase lapse kehast emasveres? Muidugi, läbi platsenta. Seepärast jääb tavaliselt arenev platsenta sellest ainest vabalt.

Analüüsi normaalväärtuste muutus võib viidata loote, selle seedetrakti ja eriti maksa neerude ebasoodsale olekule, milles alfa-fetoproteiin on peamiselt sünteesitud. Seetõttu on AFP analüüs sünnitusabi kahtluse korral väga oluline loote marker.

Kuid mitte ainult AFP analüüs raseduse ajal on palju informatiivsem, vaid nn kolmekordne test, kui lisaks sellele metaboliidile määratakse ka krooniline gonadotropiin ja östradiool. Kõige informatiivsem on selline kolmekordne uuring 15… 20 rasedusnädalal.

Ja kui inimene on "mitte rase"?

Eespool öeldi, et tervetel täiskasvanutel ja mitte-rasedatel naistel on alfa-fetoproteiini sisaldus veres äärmiselt madal. Mõnel juhul võib maksahaiguse korral selle kontsentratsioon suureneda. Kuid märkimisväärsetes kogustes leidub seda maksa kasvajates, suguelundite pahaloomulistes kasvajates ja maksa koe erinevate kasvajate metastaaside diagnoosimisel.

Sellisel juhul, kui räägime primaarsest maksavähist, mis ei ole seotud metastaasidega, on selle valgu taseme suurenemise diagnostiline väärtus ja dekodeerimine väga suur. See on kasvaja marker ja see ilmneb perifeerses veres palju varem kui patsiendi haigusseisundi esimesed kliinilised tunnused. Keskmiselt suureneb alfa-fetoproteiin primaarse hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel 2 kuud varem kui valu, ikterus ja muud sümptomid. See on oluline õigeaegse diagnoosimise ja ravi jaoks ning annab ka suurema ellujäämisvõimaluse. Kuid üksikasjalikult alfa-fetoproteiini kõrge sisaldus täiskasvanute kasvaja markerina, mida on kirjeldatud artiklis alfa-fetoproteiin (AFP) - kasvaja marker.

AFP analüüs raseduse ajal: näidustused

Pole vaja karta ja muretseda, kui naiste kliiniku sünnitusarst-günekoloog määrab alfa-fetoproteiini analüüsi. Ta nimetatakse vähemalt üks kord rasedatele naissoost sõelumisuuringuks, informatiivseks ja odavaks. Nagu eespool mainitud, hakkab emasvere määramine algama alates kuuendast nädalast, kuid analüüsi saab kõige paremini läbi viia 16 kuni 18 nädalat.

AFP kontsentratsioon raseduse ajal selles verepunktis on üsna kõrge ja selle kõrvalekalle normist on usaldusväärne. Kuid on olemas ka ranged analüüsid, selliste riskitegurite olemasolu:

lähedane abielu, kui laps on sündinud vere-sugulast, näiteks nõbu;
esimesel rasedusel, vanem kui 35 aastat ja eriti kui abikaasa vanus ületab samal ajal ka 40 aastat;
eelmiste laste esinemine erinevate väärarengute või pärilike haiguste hulgas;
kutsealased ohud;
pikaajaline viljatus, raseduse katkemine või sünnitus.

Ebasoodsad tegurid on ka lootele kahjulikud, vanemate pärilikud haigused, vanemate pärilikud haigused, varajastes staadiumis röntgenikiirgused, mis nõuavad AFP kohustuslikku jälgimist.

Kui need riskifaktorid esinevad, viiakse raseduse hilisemates etappides läbi mitte ainult ühekordne, vaid ka kordusuurimine. Täielikku sünnieelse sõeluuringut võib siiski pidada mitte ainult korduva alfa-fetoproteiini analüüsiks, vaid ka täielikuks uuringute valikuks. See loote ultraheliuuring Doppleriga, kolmekordne test ja muud meetmed, sealhulgas geneetiline sõelumine.

Kuidas analüüs analüüsida?

Selleks, et vältida juhuslikke kõrvalekaldeid analüüsi tulemustes, on umbes kaks nädalat enne vere annetamist, st umbes 15-nädalase rasedusnädalaga, vajadusel minimeerida ravimite kasutamist. Fakt on see, et mõned ravimid võivad moonutada alfa-fetoproteiini uuringu tulemusi. Muidugi, rasedad naised ja nii püüavad võtta ainult neid ravimeid, mis on elutähtsad ja nende eesmärk on rangelt kontrollitud.

Päev enne vere annetamist on vaja piirata vürtsikas, soolane, rasvane ja praetud toitu. Tavaliselt on rasedate toitumine tasakaalus ja iseenesest võib selliste toodete kuritarvitamine põhjustada lapse allergiat, samuti metaboolseid häireid ema ja lapse sünnitusel, mistõttu tuleb seda nõu pidada ka igas raseduse staadiumis.

Samuti on päeva jooksul vaja piirata kehalist aktiivsust, kuigi see on väike, ja viimane söögikord ei tohi olla hommikuse vere annetuse eelõhtul 20.00. Hommikul, pärast ärkamist, saate juua väikeses koguses puhast vett ja seejärel annetada verd tühja kõhuga. On oluline, et laborikülastus oleks piisavalt haiget, kuna hilisem ravi võib moonutada alfa-fetoproteiini tegelikku kontsentratsiooni vereplasmas.

AFP norm rasedatel ja muudel naistel

Võrdluseks võib öelda, et meestel ja mitte-rasedatel naistel, samuti kõigil üle 1-aastastel lastel on alfa-fetoproteiini indeks võrdlusväärtustes 0,9 kuni 6,67 IU / ml, st indikaator on sõltumatu soost ja vanusest. Imikutel alates 1 kuust kuni 1 aastani on alfa-fetoproteiini kogus poegides 0,5 kuni 23 ja tüdrukutel 64.

Märkus: Mõned laborid kasutavad Cobas 8000 analüsaatorit, laboratooriume Roche Diagnostics ja selle jaoks on ülemise väärtuse määr tahkefaasilise kemiluminestsents-ELISA meetodil 5,8 RÜ / ml.

AFP normi kohta raseduse ajal on selle kontsentratsiooni hindamiseks olemas tabel alfa-fetoproteiini kohta:

Nädal 1-12 0,5-15 RÜ / ml
15-15. Nädal 15 - 60 RÜ / ml
15.-19. Nädal 15 - 95 RÜ / ml
Nädalal 27–125 IU / ml
24. – 28. Nädal 52–140 RÜ / ml
28-30. Nädal 67 - 150 RÜ / ml
30.-32. Nädal 100 - 250 RÜ / ml

Alfa-fetoproteiini akumulatsioon ja selle kontsentratsiooni suurenemine kulgeb kuni laps kasvab, tekitab ja eristab koe. Pärast seda, kui lapsel on kõik organid ja koed täielikult moodustunud, siis 32 rasedusnädalal peatub selle valgu kontsentratsiooni suurenemine. Nüüd kuded "ainult kaalus", kuid midagi uut keha keha on sätestatud.

Mis on ema?

Tõsiste suurte laborite puhul antakse analüüsi tulemus mitte ainult ühikutes milliliitri kohta (U / ml), vaid kasutatakse ka teist lihtsustavat näitajat. See MoM on mediaan, mis on mediaani kordaja.

Kuidas seda väärtust arvutada? Selleks jagatakse alfa-fetoproteiini kontsentratsioon patsiendil keskmise rasedusperioodi normaalse kontsentratsiooniga. Seega on nimetaja kontsentratsiooni mediaan. Selle tulemusena on iga rasedusnädala jooksul väärtuste teatav varieeruvus, kuid keskmine mediaani korduva perioodi puhul peaks vahemikus 0,5-2,0 MM. Seega, kui rasedatele naistele antakse nädala tulemuseks näiteks 0,6 või 1,4, on see norm.

Spetsiaalsetes perinataalsetes keskustes, samuti raseduse patoloogia spetsialistides on olemas spetsiaalsed korrigeeritud moomoodulid. Nad võtavad arvesse mitte ainult alfa-fetoproteiini normaalset kontsentratsiooni raseduse erinevatel etappidel, kuid rasedate naiste kehakaalu, vanuse, riskitegurite ja erinevate haiguste esinemise suhtes on olemas erilised korrektsioonid.

Tuleb meeles pidada, et kui rase naine võtab monoklonaalsete antikehade preparaate, võib see muuta ka tulemust ja põhjustada ebausaldusväärseid näitajaid. Huvitaval kombel on negroid rassi naistel alfa-fetoproteiini indikaator raseduse kõigil etappidel keskmiselt 15% kõrgem kui valgedel ja mongoliidi rassi naistel on vastupidi madalam. Kui naisel on esimese tüüpi diabeet, st insuliinisõltuv, on alfa-fetoproteiini kontsentratsioon väiksem kui terve raseda naise puhul samal ajal.

Millistel tingimustel muutub alfa-fetoproteiini ja millal seda peetakse ohtlikuks?

Tagasilükkamise põhjused

Siin me ei loetle üksikasjalikult loote erinevaid kõrvalekaldeid, mis võivad hõlmata mitmesuguseid haigusi, mis esinevad AFP suurenemisega. See platsenta patoloogia ja loote teratoom ning väärarengud. Praktikas on siiski aktsepteeritud, et alfa-fetoproteiin, mis suurel määral suureneb, näitab väga suure tõenäosusega loote närvitoru defektide tekkimist. Need on spina bifida, rasked, mis ei sobi kokku eluvigadega, nagu anencephalia (aju puudumine). Kuid selle kontsentratsioon võib langeda ja see on ka väga halb märk.

Madal alfa-fetoproteiin lühikese rasedusaja jooksul (kuni 15 nädalat) võib rääkida raseduse katkemise ohust, enneaegse sünnituse ohust, kui termin on hiljem. Väike arv näitab, et loote kasv on hilinenud, rasedus võib olla külmunud või on kujunenud mulli areng.

Suure tõenäosusega näitab madal alfa-fetoproteiin kromosoomi kõrvalekaldeid. Need on haigused nagu Down'i sündroom, Patau või Edwards. Kuid mõnikord annab see tunnistust raseduse rasvumisest.

Kuid selleks, et biokeemilised meetodid päriliku haiguse tõenäosuse kohta täpsemalt teada saaksid, on vaja teha kolmekordne analüüs, kui lisaks alfa-fetoproteiinile uuritakse ka hCG-d. Äärmuslikel juhtudel vähemalt - topeltanalüüs: hCG ja alfa-fetoproteiin. Näiteks, kui mõlemad näitajad on väga kõrged, näitab see loote avatud defektide olemasolu ja kui mõlemad näitajad on väikesed, näitab see tõsist platsenta puudulikkuse vormi.

AFP (alfa-fetoproteiini) analüüs raseduse ajal: veresagedus

Alfa-fetoproteiin (AFP, AFP, α-fetoproteiin) on valk, mida toodab munakollane ja seejärel embrüo maks ja seedetrakt. AFP analüüs raseduse ajal kasutatakse loote kaasasündinud väärarengute diagnoosimiseks. Enamikul juhtudel on AFP muutused seotud sünnituspatoloogiaga emal. Onkoloogias on alfa-fetoproteiin esmase maksavähi marker.

Raseduse ajal tungib α-fetoproteiin lootele ema veresse alates kuuendast rasedusnädalast ja suureneb järk-järgult, saavutades maksimaalse 32-33 rasedusnädalaga.

Millal võtta raseduse ajal AFP analüüs

Rasedad annavad AFP analüüsiks verd teise trimestri alguses 16-20 nädalat (optimaalselt 16-18 nädalat) koos hCG analüüsiga kaasasündinud loote väärarengute skriinimiseks.

Kõige täpsemaid tulemusi on võimalik saada, kui veretesti viiakse läbi 16. ja 18. rasedusnädala vahel; uuring enne 14. või 21. nädalat ei anna täpseid tulemusi.

AFP analüüs raseduse ajal veres

Valku Alfa-fetoproteiini nimetatakse lootele (lootele) - loote valk. AFP kaob peaaegu täielikult verest aasta jooksul pärast isiku sündi. 1-aastaselt on normaalne AFP tase vereseerumis sama, mis täiskasvanutel, st vähem kui 15 ng / ml. Kuid valk ilmneb täiskasvanute veres, kellel on tekkinud maksavähk ja mõned reproduktiivsüsteemi kasvajad.

Rasedatel on alfa-fetoproteiin otseselt seotud paljude naiste kehas toimuvate protsessidega. AFP kaitseb loote immuunpuudulikkust ema keha poolt.

Alfa-fetoproteiini tase on seotud raseduse perioodiga, loote massiga, mis kajastab loote küpsuse ja küpsuse astet sünnil.

AFP määrad raseduse nädala järgi

AFP MoM norm raseduse ajal

Normaalne tase raseduse ajal on AFP tase 0,5... 2,0 MoM. Järelikult, kui järeldus näitab, et AFP tase on 0,2, siis räägime vähendatud valgu kontsentratsioonist ja kui alfa-fetoproteiini väärtus ületab 2MM, siis räägime suurema valgu tasemest.

Normid AFP ja hCG

Down-sündroomiga loote rasedate naiste veres langeb teise rasedusperioodi keskmine AFP tase ja hCG tase suureneb. Selle põhjal kasutatakse rasedate naiste seerumi uuringut AFP ja hCG-ga emade massilise sünnieelse uurimise meetodina, millega saate moodustada naiste hulgas kõrge riskigrupi loote kesknärvisüsteemi defektide (anenephalia, entsefalopele, spina bifida) või Down'i sündroomi esinemise tõttu.

AFP ja hCG sisaldus erinevate rasedusaegadega on normaalne *

* Nazarenko G.I, Kiskun A.A. Laboratoorsete tulemuste kliiniline hindamine

Arstid pööravad erilist tähelepanu rasedatele naistele, kellel on markerite uuesti läbivaatamisel AFP väärtuste püsiv langus (või normi alumisel piiril), suurendades samal ajal hCG väärtusi. Selliste ebanormaalsete seerumimarkeritega rasedad naised on kõrge riskiga (Down'i sündroomi puhul).

AFP analüüs raseduse ajal suurenes

AFP kontsentratsiooni järsk tõus rasedate naiste seerumis teisel ja kolmandal trimestril (tavaliselt AFP väheneb koos raseduse vanuse suurenemisega) määratakse raske hemolüütilise haiguse ja raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse ohuga.

Raseduse ajal võib AFP-d suurendada järgmistes olukordades:

mitmekordne rasedus;
loote maksa nekroos (viirusnakkuse tõttu);
loote närvitoru väärareng (anencephaly, spina bifida);
loote umbrohu;
loote neerude patoloogia;
loote eesmise kõhuseina ebaõnnestumine;
muud loote väärarengud.

AFP füsioloogilise kontsentratsiooni ületamine kaks või enam korda näitab alati embrüo-loote patoloogia olemasolu.

Kui alfa-fetoproteiini kontsentratsioon on raseduse 15-18. Nädalal kaks või enam korda normist suurem, suureneb loote kasvu aeglustumise (kasv) sündroomi (FGR) risk 3 korda.

AFP suurimad kontsentratsioonid (kuni 350 RÜ / ml) määrati täisloomade raseduse ajal surnud loote naiste veres.

Leiti seos AFP suurenenud taseme vahel raseduse teisel trimestril ja vastsündinute väikese sünnikaaluga. Alla 2500 g kaaluvate vastsündinud emade AFP tase oli kõrgem kui 2,3 MM.

20% raseduse ja loote tõsise patoloogiaga naistest suureneb AFP 15-16 rasedusnädalal loote hüpoksia, gestoosi, Rh-konflikti ja loote puudulikkuse tõttu.

AFP analüüs raseduse ajal on madal

AFP kontsentratsioon veres on täheldatud kromosomaalsetes sündroomides: Down'i sündroom, kromosoomi 18 ja Klinefelteri sündroomi deletsioon. AFP ebanormaalselt madalat taset pärast 10. rasedusnädalat võib pidada Down'i sündroomi tõendiks.

Edwards'i sündroomi ja mõnede trisoomiate puhul jääb AFP tase samaks.

Samuti võib naise seerumi madal kontsentratsioon näidata loote hüpotroofiat ja mittearenevat rasedust.

AFP raseduse ja preeklampsia ajal

Leiti, et raseduse teisel trimestril ja preeklampsia tekkimisel oli AFP kõrge või madala taseme vahel märkimisväärne korrelatsioon.

Kerge preeklampsia puhul jääb AFP keskmine tase peaaegu muutumatuks. Mõõduka raskusega preeklampsia korral täheldati AFP taseme langust 33-37 rasedusnädalal kuni manustamiseni. Raske preeklampsia korral väheneb AFP kogus juba kolmanda trimestri (28-32 nädalat) alguses. Seega suureneb AFP kogus seerumis füsioloogilise rasedusega ja väheneb adekvaatselt preeklampsia raskusastmega.

AFP analüüsi ettevalmistamise üldeeskirjad

Spetsiaalne ettevalmistus alfa-fetoproteiini analüüsimiseks ei ole vajalik. Uuringu materjal on seerum. On soovitatav, et hommikul annaks vere tühja kõhuga vere, vere võtmise ja viimase söögi vahele, on soovitav taluda 4 tundi, samal ajal kui vett saab juua nagu tavaliselt.

Analüüsi tulemused saadakse üsna kiiresti - ühe päeva jooksul, kui kiireloomuline täitmine on vajalik, on võimalik saada vastus 2-3 tunni jooksul.

AFP vereanalüüs raseduse ajal: normaalne

Kaasaegse meditsiini tehnoloogilised võimalused on võrreldes eelmise ajaga oluliselt kasvanud. Kaasaegsed seadmed, meetodid ja analüüsimeetodid võimaldavad teil selgelt jälgida rasedate naiste tervisliku seisundi kliinilist pilti, raseduse kujunemist, loote seisundit.

AFP analüüs raseduse ajal ei ole alati vajalik, see on tavaliselt ette nähtud juhtudel, kui arstil on vaja täielikumat kliinilist pilti raseduse kulgemisest. Kuid mõnel juhul tuleb seda tüüpi analüüsi teha kohustuslikul alusel, mida arutame allpool.

Mis see on AFP ja miks peate teadma selle taset veres raseduse ajal

Raseduse õnnelik aeg iga naise elus on täis erinevaid tundeid ja muresid. On palju hoolt - peate pidevalt jälgima oma tervist, muutma pildi ja elurütmi, sest sellest sõltub naise, tema perekonna ja tema tulevase lapse edasine saatus. Ainus viis selle tee edukaks ületamiseks on kuulata arstilt saadud nõuandeid ja soovitusi, järgida kõiki tema juhiseid ja läbida testid õigeaegselt.

AFP on lühike α-fetoproteiini (alfafetoproteiini) puhul, mis on kaheosaline (mis koosneb polüpeptiidi "niidist" ja polüsahhariididest) glükoproteiini valkudest. Vaatamata selle struktuuri keerukusele kuulub see valk nn protoproteiinidesse - iidsetesse orgaanilistesse vormidesse, mille olemasolu hinnatakse miljoneid aastaid.

AFP funktsioonid

Seda tüüpi valke hakatakse sünnitama naissoost kehas raseduse esimestel nädalatel. Seda toodab corpus luteum (osa munasarjade folliikulite ühikust) ja täidab ülekandefunktsiooni, tagades polüküllastumata rasvhapete transportimise raseduse verest loote verele, kus viimane täidab toitumis- ja ülesehitust.

Normaalsetes tingimustes ei tekita keha raseduse või maksavähi puudumisel AFP-d. Transpordifunktsiooni teostavad a-fetoproteiinide lähedased valgud - albumiin, täpsemalt seerumi albumiin (CA). Sellest on valmistatud erütrotsüütide membraanid ja tänu sellele on punased verelibled võimelised kandma toitaineid organismis.

Erinevus AFP ja CA vahel on see, et AFP-st konstrueeritud rakumembraanidel on rangem osmootne funktsioon, see tähendab, et membraanide läbilaskvus on rangem kui erütrotsüütidel, mis on selektiivsemad, mis on suunatud konkreetsetele kemikaalidele. Miks sa seda vajad? Meditsiiniteadus ei saa veel täpset vastust anda. Tõenäoliselt on see idee, et see mehhanism on otseselt seotud loote kaitsega immuunsuse eest. Lisaks sellele kaitseb see kaitse bioloogilise tõkke mõlemal küljel: AFP kaitseb loote nii oma immuunsuse kui ka ema immuunsuse eest.

Millised on kasulikud teadmised AFP tasemest tiinuse ajal?

Naisel raseduse ajal kontrollitakse raseduse kestust ja standardeid puudutavat AFP taset ning teavet, mis on saadud teiste uurimismeetodite abil (ultraheli diagnoos, amniotsentees). Kui a-fetoproteiini väärtused vähenevad või suurenevad, on see tõestuseks lootele tekkimise võimalike patoloogiate kohta.

AFP analüüs

Tuntud meditsiiniteadlane, uurija Y. Tatarinov, kes uurib maksavähki, leidis, et AFP on maksa vähktõve - peamise hepatotsellulaarse kartsinoomi - hea determinant (marker). Professor töötas koos oma kolleegidega AFP taseme testimise meetodi, mida nimetati hiljem “Tatarinovi-Abelev Reactioniks”.

Kuna α-fetoproteiin on tihedalt seotud rasedusprotsessiga, on loote arenguga seotud patoloogiate diagnoosimisel edukalt kasutatud selle taseme tõhusat määramist. Tänapäeval kombineeritakse AFP test östrogeeni (munasarjade poolt toodetud östrogeeni steroid) ja hCG (inimese kooriongonadotropiin) taseme analüüsiga. Sellist kolmekordset analüüsi nimetati kolmekordseks sõelumiseks (inglise keele skriinimisest - „valik”).

Protseduuriliselt AFP analüüs viiakse läbi veeniproovide võtmise meetodil (5-10 ml).

AFP analüüsi näidustused rasedatel naistel

Rasedus tekkis intsestse suhte, lähisugulaste abielu tulemusena.
Peres (ema, isa, nende vanemad, nende vanemate vanemad ja nende vanemate lähisugulased) esines pärilikke haigusi (Shereshevsky-Turneri sündroom, Downi sündroom, Edwards'i sündroom, polüsoomia X- ja Y-kromosoomidel).
Perekond on juba sündinud geneetiliste kõrvalekalletega lastel.
Ema, lapse isa või nende vanemad harjutasid elustiili, mis võib mõjutada embrüo patoloogiate arengut geneetilisel tasandil (alkoholism, narkomaania).
Üks või mõlemad vanemad kannatasid varem kiirgushaiguse all, elasid tuumaelektrijaama lähedal ja neid kiiritati sageli röntgenikiirgusega (rohkem kui 6 korda aastas).
Patoloogilised muutused ajukoe ja loote endokriinsüsteemi organites.
Eeldatav perinataalne kõrvalekalle, näiteks mitmekordne rasedus.
Hiline kättetoimetamine (pärast 35 aastat).

Analüüsi ettevalmistamine

Kahjuks ei mõista paljud inimesed analüüsiprotseduuri ettevalmistamise tähtsust, kuid see on oluline, sest lugemite täpsus on tõsine abi ravivale arstile raseda naise tegeliku seisundi määramisel. Ütle enne analüüsimist, et peate mitu päeva järgima lihtsat dieeti - ärge sööge praetud, vürtsikas, soolane, ära jooge alkoholi - ja patsient ignoreerib seda keeldu. Miks on analüüsi tulemus hägune, ebausaldusväärne.

Selliste olukordade vältimiseks nõuab uurimistöö meditsiin tungivalt, et te järgiksite neid juhiseid:

järgige lihtsat dieeti 3-7 päeva enne protseduuri;
Ärge kasutage ravimeid ja toidulisandeid 2-3 päeva enne protseduuri;
Ärge suitsetage enne protseduuri 12 tundi;
vältida füüsilist pingutust, kehakaalu tõstmist, sõites rohkem kui 20 meetrit, intensiivset füüsilist koormust;
ärge sööge midagi enne 7 tundi enne analüüsi (võite juua veidi vett või magustamata teed);
allergiate juuresolekul on vältimatu vältida kokkupuudet allergeeniga analüüsi eel.

Üks kord manustatud AFP test manustatakse veel mitu korda raseduse ajal.

Tulemuste vastavusse viimiseks ja laboratoorsete moonutuste puudumisel soovitavad eksperdid külastada sama uurimisjaama, laboratooriumit, kompleksi.

Normid ja patoloogilised kõrvalekalded AFP väärtustes

AFP normist kõrvalekaldumine on signaal, mis näitab spetsialistile, et loote arengus võib esineda kõrvalekaldeid. Lisateave AFP normide kohta tabelis:

AFP normide tabel raseduse ajal

Kui raseduse ajal ületatakse AFP määr, võib see tähendada järgmisi kõrvalekaldeid:

Anencephaly.
Suured puuviljad, selle kaal ületab normi 1,5-2 korda.
Hydrocephalus (aju dropsia).
Naine kannab rohkem kui ühe loote.
Lootel on eesmise kõhuseina rike, nabanööri hernia.
Vale rasedus.
Lootel on neeru-, maksapuudulikkus.
Kromosomaalsed kõrvalekalded.

Kui raseduse ajal näitab analüüs AFP madalat taset, on võimalik järgmised patoloogiad:

Viivitamine loote arengus.
Vastamata abordi sündroom.
Valesti määratud rasedus.
Bubble drift (seda nähtust täheldatakse kahjustatud muna kontseptsiooni puhul, embrüo tervislikku arengut ei toimu, koorioni villi paisuvad ja hakkavad sarnanema kaste mullidega - seega patoloogia nimi).
Tuleval emal on äge diabeet.
Spontaansete spontaansete abortide oht (nurisünnitus).
Kromosomaalsed haigused (Downi sündroom, Shereshevsky-Turneri sündroom, Potau sündroom).

AFP analüüs raseduse ja selle normide nädala jooksul

Mitte iga tulevane ema ei tea täpselt, milliseid teste ta annab arsti suunal lapse kandmise ajal. Jah, seda pole alati vaja. Kuid AFP test on rasedatele hästi teada. Milliseid uuringuid see on, mida ta ütleb ja millised on AFP normatiivsed väärtused raseduse ajal, kirjeldame selles artiklis.

Mis see on?

Lühend AFP tähistab alfa-fetoproteiini. See emasorganismis olev valk moodustub embrüo ja loote arengu ajal. Esialgu avastati aine vähi markerina ja ainult kahekümnenda sajandi teisel poolel täheldasid arstid ja teadlased mustrit - valk esineb rasedate naiste veres, kellel ei ole pahaloomulisi kasvajaid.

Alfa-fetoproteiin on väga sarnane teise valguga, seerumi albumiiniga.

Täiskasvanutel transpordib ta mitmesuguseid madala molekulmassiga aineid kudedesse. Ema emakas arenevas beebis asendab AFP albumiini ja täidab oma ülesandeid - see kannab vere kasvuks ja arenguks vajalikke aineid kõikidele kudedele.

Kõik selle hämmastava valguteaduse funktsioonid pole veel teada. Seetõttu on entsüklopeediates ja teaduslikes raamatutes esitatud sõnastus „tõenäolised funktsioonid”, „võimalikud ja eeldatavad funktsioonid”.

Need AFP võimalikud funktsioonid hõlmavad immunosupressiivset toimet - valku, millel on tundmatu mehhanism, mis mõjutab naise immuunsüsteemi, pärsib selle aktiivsust ja võimalikku loote tagasilükkamist, mis on vaid poolkõrgne. AFP on kahtlustatav ka loote immuunsuse pärssimisel. Vastasel juhul võib laps reageerida negatiivselt uutele ühenditele ja valkudele, mida ta saab ema verega.

Raseduse alguses toodetakse AFP valku corpus luteum. Kolme nädala jooksul pärast rasestumist hakkab imiku embrüo ise tootma vajalikku valgulist ühendit. Aine siseneb amnioni vedeliku murenemise uriiniga ja sealt ema vereringesse, mis tuleb välja tuua.

AFP-de arv suureneb järk-järgult ja 11-12 nädalatelt on see naise veres hästi määratletud.

16-17. Nädalaks tõuseb aine kontsentratsioon kõrgele tasemele.

Suurimat AFP sisaldust naise veres täheldatakse 33-34 nädalal, pärast mida hakkab embrüonaalse (loote) valgu kogus aeglaselt vähenema.

Valku kasutatakse laialdaselt paljude haiguste, sealhulgas onkoloogiliste haiguste ravis. See ekstraheeritakse platsenta ja abordi verest. Lapse kandmisel võib AFP tase näidata loote võimalikke komplikatsioone ja geneetilisi kõrvalekaldeid.

Miks analüüs?

Alfa-fetoproteiini analüüsi nimetatakse ka Tatarinova-Abelev'i testiks. Ta siseneb nn "kolmekordse test", mis on määratud kõigile rasedatele naistele osana teisest sünnieelsest sõeluuringust.

Parim analüüsiks loetakse 16-17-18 rasedusnädalat, sest selle aja jooksul on valk naise veres hästi määratletud ja tal on usaldusväärne diagnostiline väärtus.

Kromosomaalsete kõrvalekalletega loote (Down'i sündroom, Turner, Patau jt, molaarsed trisoomiad, samuti närvitoru väärarengud - aju ja seljaaju) tekitab teatud kogused seda valku.

AFP tase võib kaudselt hinnata lapse arengu võimalikku kõrvalekaldumist.

Pildi täielikumaks muutmiseks võrreldakse loote valgu kontsentratsiooni hCG tasemega (kooriongonadotroopne hormoon) ja vaba estriooli tasemega.

Mõnes kliinikus määratakse ka inhibiitori tase, mis on platsenta hormoon, ja seejärel nimetatakse analüüsi "neljakordne test". Täiendab ultraheli laboratoorset pilti, mis on tingimata läbi viidud sõeluuringu raames.

Veenist võetud veri. Naine peaks tulema laborisse või raviruumi tühja kõhuga hommikul pärast seda, kui kõik hormonaalsed ja antibiootikumid on arsti poolt määratud.

Paar päeva enne vereanalüüsi võtmist peaks rase naine keelduma rasvaste ja magusate toiduainete, suurema koguse soola, gaseeritud jookide, kohvi võtmisest. Kui oodatav ema suitsetab, vaatamata selle harjumuse ilmsele kahjustusele, peate enne vere andmist hoiduma 3–4 tundi suitsetamisest.

Närvifaktor võib mõjutada ka analüüsi tulemusi, nii et naisel ei soovitata olla närvis.

AFP vereanalüüs raseduse ajal: normaalne

Rasedus ja sünnitus - väga oluline periood naise elus. Lapse tervise eest saate hoolitseda raseduse alguses ning kaasaegne meditsiin ja tehnoloogia saavad selles valdkonnas tõhusat abi anda. Eriti võib erinevaid teste uurida naise ja tema lapse keha.

Nende hulgas võib olla vereproov AFP-le. Selles artiklis püüame teada saada, mis see on - alfa-fetoproteiin raseduse ajal, miks see on nii tähtis ja kuidas seda mõõdetakse.

Keha omadused ja väärtus

AFP on lühend, mis tähendab alfa-fetoproteiini. AFP analüüs raseduse ajal on viis loote defektide avastamiseks ja ärahoidmiseks.

Alfa-fetoproteiin moodustub embrüo ja loote arengu ajal. See valk avastati 1944. aastal, kuid teadlased ei ole veel täielikult uurinud kõiki selle omadusi ja funktsioone. On teada, et alfa-fetoproteiini toodab algselt raseda naise munasarjade corpus luteum ja seejärel alates viiendast nädalast võib loote juba ise toota. Seda sünteesivad embrüo maks ja seedetrakt; ta on albumiini eelkäija. Väga oluline on AFP võime kaitsta tulevast last ema immuunsüsteemi tagasilükkamisest. See hõlmab ka hapniku transportimist lootele.

Kuidas AFP tase raseduse ajal muutub

5. rasedusnädalal on embrüo valmis alustama iseseisvalt alfa-fetoproteiini tootmist, mis on vajalik selleks, et selles arenev uus organism ei lükka ema immuunsust tagasi. Lapse kasvu ja arengu protsessis suureneb järk-järgult valgu tase. Embrüo eritub selle emakasisese vedeliku emakasse, kust see siseneb oma verdesse ja seejärel elimineerub organismist loomuliku ainevahetuse protsessi kaudu.

A-fetoproteiini kontsentratsioon ema veres suureneb aja jooksul ja saavutab maksimaalse väärtuse 32-34 nädalal, pärast mida see väheneb. Valgu tase naaseb normaalsele lähemale ajale, mil laps on üks aasta vana, ja muutub samaks nagu terve täiskasvanu puhul. Optimaalne ajavahemik raseduse organismis AFP taseme diagnoosimiseks on 12-16 nädalat. Sel perioodil saadud andmed on uuringu jaoks kõige väärtuslikumad.

Näidustused alfa-fetoproteiini analüüsi jaoks

Sünnitusarst-günekoloogi juurde tulles võib rasedatele naisele määrata terviseseisundi ja anamneesi põhjal analüüsi alfa-fetoproteiini kontsentratsiooni kontrollimiseks veres.

On mitmeid meditsiinilisi näitajaid, mille juures võib arst soovitada raseduse ajal AFP testi:

raseduse vanus on üle 35 aasta vana;
abikaasad on lähedased sugulased;
geneetiliste haiguste, väärarengute ühe abikaasa või lähisugulaste ajalugu;
arengumaade ja / või pärilike haigustega laste olemasolu;
spontaansed abordid ja surnult sündinud lapsed;
esmane viljatus või primaarne amenorröa;
rasedatele keelatud ravimite võtmine I ja II trimestril, nagu on märgitud ravimi ravimite märkustes;
röntgenuuring.

Valmistamise ja analüüsi kord

Arstid soovitavad võtta alfa-fetoproteiini testi 13-15 nädalateks, sest see on periood, mil rasedate naiste uuringu tulemus on kõige täpsem. Analüüsi kõige informatiivsemate ja usaldusväärsemate tulemuste saamiseks peaks selle ettevalmistamise kord olema järgmine:

Ravimite tühistamiseks 1-2 nädala jooksul enne planeeritud manustamiskuupäeva ja kui see ei ole võimalik, peate analüüsi läbiviimise kohas arsti teavitama, märkides andmed täpselt, milliseid ravimeid ja millist annust nad võtavad. Uuringu tulemust võivad mõjutada naise kehas kogunevad ained, mis on ravimite osad.
Eksami eelõhtul välistage alkohoolsed joogid, vürtsikas, soolane, rasvane ja praetud toit raseda naise toitumisest.
Piirata raseduse keha füüsilist koormust, nimelt kaalude kandmist ja aktiivset treeningut 1-2 päeva jooksul.
Alfa-fetoproteiini testimine on rangelt tühja kõhuga ja see on oluline tingimus. Viimane söögikord peaks olema vähemalt 8 tundi enne analüüsimist. Vere annetamise päeval hommikul lastakse juua ainult 100-200 ml vett.

Analüüs raseduse ajal: normid ja kõrvalekalded

Alfa-fetoproteiini vereanalüüs raseduse ajal võib hakata kestma 12 nädalat kuni 30. päevani. Selle aja jooksul võib tema koondumine anda palju teavet tulevase ema tervise ja lapse sünnieelse arengu kohta.

Kuna AFP tase raseduse ajal varieerub iga päevaga, on selle kontsentratsiooni nädala järgi standardid, mida tabelis on mugav kaaluda. Juhul kui AFP analüüsis leitakse lahknevus, võib günekoloog määrata täiendavaid uuringuid, mis annavad olukorrast selgema pildi. naise ja loote tervisele. Raseduse kestuse täpseks määramiseks on kohustuslik läbi viia ultraheliuuring. Uuringu käigus saab arst visuaalselt kinnitada näitajaid ja võimalikke embrüo väärarenguid.

Lisaks sellele võib arst suunata patsiendi platsentahormoonide uuringusse, et mõista lootefunktsiooni süsteemi seisundit. Samuti on soovitatav läbi viia kolmekordne test, mis hõlmab AFP, hCG ja vaba estriooli analüüsi. Uuringust saadud andmed hindavad loote defektide tekkimise riski ja võtavad vajalikke meetmeid ema ja lapse tervise säilitamiseks.

AFP ja hCG analüüsi standardid raseduse ajal on toodud tabelis:

Sisu füsioloogilised standardid

Vereanalüüsi tulemusel saadud alfa-fetoproteiini indeksi füsioloogilised normid on vahemikus 10 ng / ml kuni 8 IU / ml.

AFP kõrvalekalde mõõtmine normist esineb üksustes, mida nimetatakse MoM-iga, mis on standardiks kõigile laboriuuringutele. See näitab alfa-fetoproteiini tegeliku taseme suhet mediaaniga (alfa-fetoproteiini sisalduse keskmine väärtus veres). Keskmine väärtus on normaalne, kui see on vahemikus 0,5MM kuni 2,5MM. AFP analüüsi dešifreerimine raseduse ajal näitab, kas kõrvalekalle normist ja mediaan on oluline. Indikaatori MM abil saate võrrelda erinevates laborites saadud analüüside väärtust ja läbi viia erinevaid meetodeid. Teadusuuringuid saab teha kasutades:

immunokeemiline meetod;
ensüümi immunoanalüüsi meetod.

Et teada saada, mida AFP vereanalüüs näitab ja näitab, tuleb kaaluda AFP kontsentratsiooni suurenemise ja vähenemise põhjuseid ning selle mõju rasedate naiste kehale ja loote emakasisene arengule.

AFP suurenenud kontsentratsioon

Alfa-fetoproteiini taseme tõstmine rase naise veres tähendab, et:

mitmekordne rasedus;
suured puuviljad;
loote närvitoru väärareng;
loote maksa nekroos;
loote ja kuseteede neerude patoloogia;
loote umbrohu;
Shereshevsky-Turneri sündroom.

AFP madal kontsentratsioon

Kui AFP kontsentratsioon raseda naise kehas on alla normaalse, võib see tähendada:

Down-sündroom embrüos (eeldusel, et uuring viidi läbi pärast 10-nädalast rasedust);
patau sündroom;
trisoomia 18;
emakasisene kasvupeetus;
loote surm või vastamata abort;
spontaanne abordi oht.

Kokkuvõttes tuleb öelda, et alfa-fetoproteiini taseme analüüs on oluline meditsiiniline uuring, mis tuleb teha arsti poolt määratud aja jooksul, ilma et neid soovitusi järgitaks. Rasedate õigeaegne läbivaatamine võib takistada loote kõrvalekallete tekkimise ohtu ja päästa oma elu. Ja ainult kvalifitseeritud arst saab sellist analüüsi teha, nii et ärge kartke temaga abi saamiseks ühendust võtta.